Conheça 11 "jeitinhos" em convênios que podem levar médico e paciente à prisão

Fraudes contra convênios têm sido alvo constante de operações policiais. Os prestadores (clínicas, consultórios médicos e hospitais), por exemplo, superfaturam tratamentos, falsificam registros e inflam a carga horária de terapias que não foram realizadas. Mas os beneficiários também precisam ficar atentos: muitas vezes sem saber, adotam condutas que se enquadram como crime de estelionato.

Manipular documentos ou declarações para obter vantagem econômica indevida, especialmente em sistemas de reembolso ou cobertura contratual, são algumas dessas práticas. “Embora muitas vezes vistas como ‘atalhos’ diante da burocracia, o Direito Penal não as considera banais. O artigo 171 do Código Penal pune com reclusão de 1 a 5 anos, além de multa”, alerta Maria Tereza Novaes, advogada criminalista.

“Essas manobras, ainda que muitas vezes vistas como simples ‘jeitinhos’, configuram fraude e podem gerar responsabilização criminal. O aumento das investigações no setor mostra que os planos de saúde estão cada vez mais atentos a essas condutas”, diz Novaes, que destaca abaixo 11 ações amplamente praticadas por beneficiários que são fraude.

• Exemplos de fraudes mais comuns envolvendo planos de saúde
• Reembolso sem desembolso - Apresentar comprovante de pagamento que não corresponde à realidade, inclusive com alteração de datas;
• Fracionamento artificial - Dividir uma única consulta em dois ou mais recibos para aumentar o valor de reembolso;
• Solicitar emissão de recibos como se diferentes familiares tivessem sido atendidos, quando houve apenas uma consulta;
• Procedimentos estéticos declarados como médicos - Declarar procedimentos estéticos como se fossem consultas ou tratamentos médicos reembolsáveis;
• Diagnósticos inexistentes - Obter ou solicitar diagnósticos falsos para viabilizar tratamentos custeados pelo plano, como fisioterapia, terapias contínuas etc.;
• Omissão de doença preexistente – Negar dolosamente condição já conhecida na contratação do plano, para reduzir ou eliminar prazos de carência;
• Reutilização de recibos – Usar o mesmo documento em mais de um pedido de reembolso;
• Alteração de valores – Modificar recibos ou notas fiscais para majorar o reembolso;
• Empréstimo de carteirinha – Permitir que terceiros utilizem o plano de saúde indevidamente;
• Simulação de atendimentos – Declarar consultas, internações ou procedimentos que nunca ocorreram.
• Ajustes no recibo – Alterar em conjunto com prestadores a descrição ou o valor de procedimentos para ampliar indevidamente o reembolso.

A especialista ressalta que, a depender do caso concreto, essas condutas podem levar à responsabilização criminal, com possibilidade, em algumas hipóteses, de oferta de Acordo de Não Persecução Penal (ANPP). Trata-se de um mecanismo previsto na legislação brasileira em que, preenchidos certos requisitos, o investigado pode confessar o fato e reparar o dano causado ou cumprir outras condições ajustadas com o Ministério Público. Em contrapartida, não há oferecimento de denúncia, evitando a instauração de um processo criminal. Ainda assim, é uma resposta penal e traz consequências jurídicas relevantes.