'As propagandas vendem congelamento de óvulos como um seguro’, diz médica ginecologista

Congele agora, decida depois. Nos últimos anos, esse slogan ganhou espaço como recomendação nos consultórios médicos e foi acolhido por muitas mulheres que querem adiar a maternidade, mas ainda pretendem engravidar no futuro.

Para muitas mulheres, essa possibilidade tem sido recomendada antes mesmo dos 30 anos - na semana passada, a atriz Giulia Costa contou, em seu podcast, que ficou desestabilizada ao ser abordada por uma clínica de reprodução assistida aos 26 anos. No entanto, no último dia 6, a morte da juíza Mariana Francisco Ferreira, 34 anos, após o procedimento para coleta de óvulos trouxe o debate sobre ansiedade reprodutiva e a necessidade de amadurecer a discussão sobre reprodução assistida.

"Acho muito importante que a gente comece a entender quando que realmente é uma tecnologia que traz benefício e quando ela está sendo estimulada, induzida de maneira inadequada, interesseira e para além dos interesses das mulheres”, diz a médica ginecologista Halana Faria, mestra em saúde pública pela Universidade de São Paulo (USP) e também conhecida por manter a página @ginecologiafeminista no Instagram, com mais de 72 mil seguidores.

Para ela, a morte de Mariana levanta a necessidade de ter acesso a informações adequadas para a tomada de decisão. "Para isso, a gente precisa ter tradução de evidência científica, precisa ter um termo de consentimento livre esclarecido, com dados fidedignos que representem a realidade e os trabalhos científicos. Infelizmente, a partir dessa tragédia, a gente está tendo a oportunidade de fazer esse debate", acrescenta. Em entrevista ao CORREIO, ela falou sobre o cenário do planejamento reprodutivo e da saúde de mulheres no Brasil.

A senhora levantou um debate importante sobre a banalização do congelamento de óvulos após a morte da juíza Mariana Ferreira. O que seria a 'ansiedade reprodutiva' e se relaciona com essa banalização?

Ansiedade reprodutiva é um termo que a gente utiliza no contexto de saúde mental e da medicina reprodutiva que se refere ao estresse, medo e tensão emocional relacionados à tentativa de engravidar, aos tratamentos de fertilidade ou às preocupações com a capacidade de gestar. Como a gente sabe, as mulheres brasileiras e no mundo todo têm adiado a maternidade e é claro que isso levanta uma preocupação, porque a gente tem mesmo uma queda de fertilidade que acontece a partir dos 35 anos, mais pronunciadamente aos 38.

Mas existe um mercado que se aproveita desse fato real de adiamento da maternidade - por diversos motivos que a gente pode debater -, e da queda da fertilidade, para começarem a oferecer, de maneira um pouco indiscriminada, técnicas de reprodução assistida como congelamento de óvulos. (E há) também a oferta de planejamentos reprodutivos que incluem a avaliação de reserva ovariana a partir de exames como dosagem de (hormônio) anti-mülleriano e contagem de folículos antrais ao ultrassom, sem que haja uma recomendação clara a partir de evidências científicas, guidelines, protocolos internacionais, para que se faça isso de maneira generalizada, ofertado hegemonicamente para a população em geral.

O que a gente deveria observar é que há recomendação de fazer essa avaliação em pacientes que sabidamente tentaram engravidar e não conseguiram, ou seja, que tem um diagnóstico de infertilidade para que elas possam avaliar a chance de sucesso num processo de reprodução assistida.

Por que acredita que esse discurso do congelamento como planejamento de vida é tão reverberado e aceito hoje?

Essa é uma excelente pergunta, né? Por que que a gente vê ressoar tanto na população a ideia do congelamento de óvulos como algo interessante? Eu acho que a resposta a essa pergunta passa por vários pontos. Uma é que realmente as mulheres têm medo de chegar numa idade em que encontram uma parceria e que seja tarde para conseguir engravidar.

Tem, inclusive, uma autora [Marcia C Inhorn, professora da Universidade de Yale] que fala um pouco sobre algo que ela chama de ‘mating gap’ - esse gargalo para encontrar a parceria - como uma das um dos principais motivos para que as mulheres a acionem ou acabem apelando para o congelamento de óvulos.

Outro ponto é a ideia que as propagandas vendem congelamento de óvulos como um seguro. Então, independente de você saber se deseja ou não engravidar, ‘congele agora, pense depois’. Isso faz com que muitas mulheres que nem imaginariam ou nem desejam engravidar assumam esse lugar de uma maternidade compulsória para consumir esse procedimento.

Tem um terceiro ponto que seria uma forma de consumir. Participar desse consumo faz com que as mulheres façam parte de um determinado grupo de pessoas. E um outro ponto que a gente pode elencar é a produção de medo e eu acho que aí está a principal questão: a produção de medo de infertilidade a partir de dados que não estão adequadamente explicitados. Esse é o meu principal ponto na crítica - a banalização do congelamento de óvulos.

As mulheres não têm acesso à informação adequada sobre declínio da chance de reproduzir, do declínio da fertilidade, e não têm acesso a dados adequados com relação à chance desse óvulo vir a se transformar num bebê no colo. Fica parecendo muitas vezes que a gente tem essa relação direta, né? Bom, congelei meus óvulos, agora estou tranquila, deixo de pensar na possibilidade, inclusive, de encontrar uma parceria, que muitas vezes é um desafio, como fala esse trabalho da Márcia Inhorn. Isso pode levar, inclusive, as mulheres a adiar essa busca por uma parceria, porque enfim têm os óvulos congelados e, no fim das contas, fica tarde para utilizar esses óvulos mais adiante.

Afinal, o quanto a fertilidade cai após os 35 anos? Isso pode ocorrer com qualquer mulher?

A gente sabe que há uma redução de fertilidade a partir dos 35, sim. Ela começa a ficar mais pronunciada a partir dos 38 anos. O que acontece é que a mensagem que se passa para as mulheres é que depois dos 35 está muito tarde, quando na verdade, por que que a gente tem esse marco dos 35 anos? Porque até os 35 há uma maior chance de se conseguir, a partir de indução de ovulação, uma quantidade adequada de óvulos. Recomenda-se pelo menos 12 óvulos. Até os 35, tem mais chance de conseguir uma quantidade adequada de óvulos a partir de um procedimento de punção. Mas, para engravidar, eu não preciso de 12 óvulos. Eu preciso de um.

Um dado interessante é que até os 35 anos, em geral, uma mulher vai engravidar em seis meses de tentativa (em média). Após os 35, até os seus 40 anos, é mais provável que essa mulher demore mais para engravidar, que engravide em até um ano. A gente tem realmente um aumento de abortos espontâneos nessa faixa etária e tem um aumento relativo de síndrome genética. Esse aumento é relativo porque ele acontece na população em geral numa incidência ainda baixa.

Mas se eu comparo com mulheres de 25 anos, aos 40, eu realmente vou ter um aumento substancial da chance de doenças, de síndromes cromossômicas como a síndrome de Down, por exemplo. Essa pode realmente ser uma preocupação das mulheres, mas esses dados precisam estar disponíveis de uma maneira que não está.

Se você for fazer uma pesquisa em qualquer dessas clínicas de que oferecem planejamento reprodutivo ou essas startups, que a gente chama de ‘femtechs’, voltadas para reprodução assistida, que é um mercado bilionário, as propagandas são muito enviesadas. Elas infelizmente não traduzem evidência científica de qualidade, indicam exames que não estariam indicados.

A gente tá falando de uma de um grupo de mulheres muito privilegiado que pode ter acesso a esse tipo de procedimento, porque é caro. Então, o que acontece é que quem não está tendo acesso a esse esse procedimento sente que está sendo negligente e também está vivendo à mercê do discurso fatalista da infertilidade após os 35 anos, que não é real. Acho que esse é o principal recado.

O congelamento de óvulos é sempre apresentado como um procedimento seguro, até mesmo tranquilo. Quais são os reais riscos desse procedimento?

Sim, o congelamento de óvulos - ou seja, a indução de ovulação e punção para retirada desses óvulos - é um procedimento relativamente seguro. Ele pode gerar uma hiperestimulação ovariana que provoca dor e muito, muito raramente a necessidade de uma intervenção cirúrgica. Mas isso pode acontecer e a gente pode ter sangramento no local de punção, que provavelmente foi o que provocou o óbito da Mariana.

A chance disso acontecer é muito baixa e a gente precisa de alguma maneira também tranquilizar as mulheres que estão indo fazer o congelamento de óvulos. Porque a ideia não é gerar medo com relação ao congelamento de óvulos. É a gente falar de um processo de banalização, mas que também muitas mulheres precisam desse procedimento.

Mulheres que têm diagnóstico de câncer e precisam de um procedimento desses para guardar material genético devem ser informadas do risco dos procedimentos. Casais homoafetivos que vão utilizar congelamento de óvulos ou que vão passar por um processo de FIV (fertilização in vitro) também precisam entender que, sim, há riscos, mas que são muito baixos.

A questão é que, quanto mais procedimentos eu realizo na população em geral, quanto mais aumento o número de procedimentos, quanto mais eu tenho um mercado que gira em torno disso, - e eu não vou dizer que de forma alguma que isso foi o que aconteceu com Mariana -, mas é mais provável que eu tenha também serviços que talvez talvez não estejam adequadamente qualificados para realizar esse tipo de procedimento, inclusive para lidar com as possíveis intercorrências.

E ainda com relação ao congelamento de óvulos e esse processo de planejamento reprodutivo, outro efeito colateral é o efeito colateral emocional. Porque se uma mulher de, vamos dizer, 32 anos faz um exame para avaliar a reserva ovariana e ela vem baixa, isso não necessariamente significa que ela vai ter dificuldade para engravidar. Você começa a gerar medo e uma ansiedade reprodutiva muito desproporcional ou até desnecessária numa paciente que às vezes não tava nem pensando nisso ainda. Ela pode ser empurrada para um processo de congelamento que não necessariamente deveria ter sido indicado.

Então, a tradução adequada de evidência científica com relação aos dados que a gente tem sobre queda de fertilidade e chance de sucesso nos processos de reprodução assistida são a tônica dessa conversa.

Para quem a senhora acredita que o congelamento é indicado hoje? O que deve ser avaliado pelas pacientes antes de decidir fazer o congelamento?

Antes de decidir fazer um congelamento, a pessoa precisa entender quais são os riscos, a questão do investimento financeiro, se realmente ela vai começar a tentar engravidar ou planeja tentar começar a engravidar em um momento em que a gente já espera haver uma baixa importante da fertilidade. Escuto isso de algumas pacientes: ‘eu tenho 35, eu vou começar meu doutorado, eu nem tenho parceria. Você acha que faz sentido?’.

Olha, pode fazer sentido congelar o óvulo porque a perspectiva é longa de encontrar uma parceria e de começar a tentar engravidar. Agora, eu às vezes atendo pacientes de 35 anos, que estão em processo de congelamento de óvulos, mas que desejam começar a tentar engravidar dentro de um ano ou dois anos, quando a diferença de queda de fertilidade ainda nem é tão alta.

Ou pacientes que vão congelar óvulos, mas que pretendem começar a tentar engravidar dentro de poucos meses. E aí não faz sentido, porque elas podem primeiro tentar engravidar. A única forma de saber que uma pessoa pode engravidar é se ela tenta engravidar.

A avaliação de reserva ovariana com anti-mulleriano não é um exame padronizado para determinar a chance de gravidez. Ele não serve para isso. Ele é um exame padronizado para ser utilizado em pacientes inférteis, sabidamente inférteis. Então, cuidado com processos de planejamento reprodutivo que indicam esse exame para avaliar uma suposta capacidade de gestar no futuro.

O quanto esses óvulos congelados costumam realmente ser usados no futuro?

Essa questão da taxa de uso dos óvulos, do quanto as mulheres retornam para utilizar esses óvulos é um pouco complicada porque o que a gente tem de bancos maiores são dados de cinco a sete anos. Mas estudos que avaliam por mais tempo, por pelo menos 10 anos, mostram uma taxa de retorno muito baixa, entre 10 a 20%.

Por que as mulheres não voltam? A gente precisaria entender melhor isso, isso não está dado. A gente pode supor que tenham engravidado naturalmente, que tenham desistido da maternidade ou que ainda não tenham tido tempo de pensar se realmente desejam ou não engravidar. Há suposição, na literatura, com relação ao fato de que muitas mulheres estão sendo levadas a congelar óvulos, mas que acabam engravidando naturalmente.

Infelizmente, é claro que a sociedade fica muito mais permeável para ter essa conversa depois que algo desse tipo acontece (a morte de Mariana), porque esse procedimento é vendido como isento de risco. Outro ponto para ressaltar é que a gente precisa de informação adequada para que pacientes realizem todo e qualquer tipo de procedimento, inclusive exames. Infelizmente, no Brasil, a gente carece de informação adequada para que o consentimento seja realmente livre e esclarecido e que as decisões sejam apoiadas por profissionais a partir dessa realidade.