Uma máquina para ir além do limite: conheça a ECMO, terapia usada por Paulo Gustavo na luta contra a covid

coronavírus
11.04.2021, 07:00:00
Atualizado: 11.04.2021, 14:21:19
(Foto: Shutterstock)

Uma máquina para ir além do limite: conheça a ECMO, terapia usada por Paulo Gustavo na luta contra a covid

Pulmão artificial é usado em casos gravíssimos e quando o risco de morte é de mais de 80%; em Salvador, só hospitais particulares oferecem a terapia

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Até aquele domingo, dia 6 de dezembro de 2020, os pulmões do engenheiro Paulo Simões tinham uma carreira tranquila. Eram 26.536 dias de vida trabalhando normalmente, fazendo trocas gasosas e permitindo que, em 72 anos, o dono levasse uma vida normal: família grande, dois filhos, uma empresa de engenharia e uma rotina ativa. Mas naquele dia, o órgão, já 75% comprometido pela covid-19, pediu um tempo. Por dez dias, os pulmões de seu Paulo descansaram.

Do lado de fora do corpo, o engenheiro respirou por um pulmão feito com um tipo de plástico resistente, usado em equipamentos médicos. O sangue circulou por cânulas, também de plástico, saindo sempre da perna, passando por uma bomba, e entrando de volta no corpo pelo pescoço. Nesse intervalo, um profissional ficou ao lado de seu Paulo 24 horas por dia. À distância, a família rezava pela recuperação, que veio. O engenheiro deixou o Hospital São Rafael em 29 de dezembro, respirando sozinho.

Seu Paulo, que completará 73 anos nesta segunda-feira (12), passou por uma terapia de resgate chamada Oxigenação por Membrana Extracorpórea, ou ECMO. É a mesma intervenção pela qual o ator Paulo Gustavo, 42, vem passando num hospital no Rio de Janeiro. Em Salvador, apenas hospitais particulares oferecem a terapia, que não é coberta pelo SUS. E custa caro. A não ser que o plano de saúde autorize o procedimento, o que vem acontecendo em alguns casos na Bahia, a terapia custa de R$ 30 mil a R$ 50 mil - o preço da bomba e membrana descartáveis por 14 dias, em média - e pode ultrapassar R$ 70 mil, com os custos dos profissionais que acompanham o paciente.

Mas não é só pelo preço que a terapia não é para todos. Especialistas explicam que a ECMO é um método extremamente invasivo, usado em casos muito específicos, quando o paciente não responde a nenhuma outra terapia convencional.

“A gente calcula assim: se o paciente já passou por todas as terapias convencionais, que foram falhando, e se ele tem 80% de chance de morrer, aí vale a pena colocar em ECMO”, explica o cirurgião cardiovascular Gustavo Calado Ribeiro. Ele é responsável pelo serviço de ECMO na PUC-Campinas e uma das maiores autoridades no assunto na América Latina.

A terapia, que já é utilizada internacionalmente há 40 anos, pode simular tanto um pulmão artificial - para doenças respiratórias - quanto um coração, para doentes cardíacos, inclusive aqueles que aguardam por um transplante. No caso das doenças respiratórias, de um modo geral, a chance de o paciente responder bem à ECMO é de cerca de 70%. Nos casos de covid, tem sido de 50%, segundo dados da Extracorporeal Life Support Organization (Elso), uma entidade que organiza o uso da ECMO no mundo.

A Elso estima que, na América Latina, apenas 272 pacientes com covid-19 foram submetidos à terapia. Destes, 50 ainda estariam utilizando o pulmão artificial. Mas, o presidente da Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea (SBCEC), Élio Barreto de Carvalho Filho, acredita que os números são subestimados. Ele calcula que, só no Brasil, mais de 150 pacientes passaram por ECMO.

Um deles é justamente Paulo Simões, somando a outros 21 só no São Rafael. Recuperado, seu Paulo fala com alívio e gratidão sobre a terapia.

“A ECMO exige muito do paciente. Eu, com 72 anos, fui muito forte mesmo, mas foi o que salvou a minha vida. Eu estou bem, estou lúcido, não tive nenhuma sequela, estou com o raciocínio beleza e vou voltar a trabalhar agora em maio”, conta.

Depois da alta, ele ainda passou quase dois meses em uma clínica de reabilitação para pacientes de covid. Hoje, já vacinado, faz apenas alguns curativos em casa.

O engenheiro Paulo Simões, 72 anos, deu entrada no Hospital São Rafael no dia 2 de dezembro do ano passado e teve alta no dia 29 de dezembro do ano passado (Foto: Acervo Pessoal)

Elevar o nível do limite
Em Salvador, pelo menos seis hospitais da rede privada oferecem a terapia de ECMO: Hospital da Bahia, Aliança, São Rafael, Cárdio Pulmonar, Português e Santa Izabel. Destes, apenas o Português não utilizou ECMO em pacientes com covid-19. E, se tem algo em que os profissionais concordam é que, mesmo com uma taxa de mortalidade de 50%, o método salva vidas.

“Realmente faz a diferença, porque a gente consegue elevar o nível do limite. Onde a gente pararia o tratamento por esgotamento de possibilidades, a gente leva isso a um patamar superior e todo mundo ganha”, afirma Marco Guedes, coordenador do setor de Cirurgia Cardiovascular - onde funciona o serviço de ECMO - do Hospital da Bahia.

Quando se fala em esgotar possibilidades, os médicos se referem a uma ausência de respostas até aos tratamentos mais avançados. Márcio Peixoto, coordenador da Unidade de Terapia Semi-Intensiva do Hospital Português, explica que, no caso dos pacientes com covid-19, pode-se chegar a um momento em que nem mesmo intubar resolve.

“O pulmão parece uma esponja com aqueles buraquinhos e nos alvéolos acontece a troca gasosa. Em algumas doenças, o pulmão perde essa característica e fica sólido, parecendo um fígado. Aí você pode pegar o melhor ventilador, mas as trocas gasosas não vão acontecer porque a membrana está impermeável”, explica Peixoto.

Nestes casos, a ECMO pode ser uma alternativa para que o pulmão do paciente tenha um tempo para se recuperar, enquanto as trocas gasosas são feitas por uma membrana artificial, fora do corpo. “A gente faz um repouso do pulmão, uma estratégia para ele desinflamar, e isso dura em média de dez a 14 dias”, diz Guedes.

É difícil encontrar um consenso entre os profissionais sobre quem tem mais chances de responder bem à terapia - isso porque faz apenas um ano que a ECMO é utilizada em pacientes com covid-19. Antes, já foi usada na epidemia de H1N1 e outras doenças respiratórias graves.

(Infografia: Axel Hegouet/CORREIO)

“Para a covid, a gente ainda não compreende bem esses fatores de risco. Mas, de um modo geral, o entendimento é de que, se o indivíduo tem uma insuficiência respiratória pura, sem comprometimento de outros órgãos, a resposta é melhor. Se ele está em falência múltipla, fazendo diálise, com uma coagulação que não funciona, isso coloca ele em um patamar de mortalidade muito pior”, afirma o cardiologista Eduardo Darzé, diretor-geral do Hospital Cárdio Pulmonar, da Rede D’or.

Para Sulivan Hubner, coordenador de UTIs do Hospital Aliança, da mesma rede, pacientes mais jovens, sem comorbidades e em estágio menos avançado da doença respondem melhor. Não há uma contraindicação absoluta de idade - até crianças podem fazer ECMO - mas, ele destaca que há casos em que a terapia não pode ser feita.

“Existem algumas contraindicações bem claras, como câncer em estado terminal, pacientes com sequelas graves de outras doenças e que estão em cuidados paliativos, pacientes com sangramento cerebral, digestivo, pulmonar, porque a gente usa anticoagulantes que pioram sangramentos existentes”, alerta.

O biomédico Élio Barreto Filho, da SBCEC, faz outro alerta. “Pacientes muito obesos, muito idosos e com muitas comorbidades não devem ir. Se a gente vê que o paciente não vai aguentar, nós não indicamos. A ideia não é aumentar o sofrimento do paciente, é salvá-lo”, aponta.
 
Hora certa
Além de definir muito bem quem deve ou não ser submetido à terapia, é necessário, também, saber a hora certa de aplicar o método - e a hora de devolver o paciente aos seus próprios pulmões. “O tempo que ele foi intubado até ir para a ECMO é crucial. Se ele já passou dez dias em ventilação mecânica, o pulmão já tem muita alteração e a gente não consegue recuperar. A média de permanência do paciente de covid em ECMO é de dez dias, esse é o cenário ideal, mas já tivemos casos de seis semanas”, explica Gustavo Calado Ribeiro.

O ator Paulo Gustavo foi submetido à terapia no dia 2 de abril - há uma semana, o que significa que ele ainda não completou o ciclo mínimo necessário para que seus pulmões tenham chance de se recuperar. Família e amigos têm pedido orações e ele próprio, antes de ser intubado, pediu a proteção de Santa Dulce.

Aqui na Bahia, a rapidez com que seu Paulo Simões foi colocado na ECMO, pode ter sido crucial. Ele foi submetido à terapia no mesmo dia em que a equipe médica tentou intubá-lo, sem sucesso. O médico dele, Rogério Passos, que coordena a UTI do Hospital São Rafael, defende que os pacientes sejam introduzidos na terapia na fase precoce.

“Qualquer terapia médica tem que ter uma indicação precisa, execução do procedimento e manutenção. E é preciso saber o momento de retirar. Por isso, ECMO tem que ser feito em UTI, com uma equipe treinada, em um hospital de referência”, afirma Passos.

Equipe multidisciplinar
Nem só de médicos e enfermeiros é feita uma UTI. O acompanhamento dos pacientes precisa ser multidisciplinar. Os que passam por ECMO, por exemplo, não vão direto para casa e precisam de um acompanhamento que passa por médicos, enfermeiros, técnicos, fisioterapeutas.

Já durante a terapia, há ainda outro profissional indispensável ao processo: o perfusionista. É ele o especialista na máquina, o ‘piloto’ que acompanha o paciente 24 horas por dia, mesmo com a presença dos demais profissionais. No Brasil, existem hoje cerca de 500 perfusionistas, que precisam passar por uma especialização e ter registro da SBCEC. Mas há países com menos - alguns na América Latina têm apenas sete. Biomédicos, enfermeiros, biólogos, fisioterapeutas, farmacêuticos e médicos podem fazer a especialização.

Fora do SUS
Em julho de 2014, a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo pediu a incorporação ao SUS da ECMO, mas o pedido foi negado em julho de 2015 pelo Conselho Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). O conselho alegou que a terapia era complexa e exigia especialização aprofundada, e recomendou que fossem feitos mais estudos.

Gustavo Calado Ribeiro considera a decisão um contrasenso mundial. A França, com saúde pública, tem um centro que faz mil ECMOs por ano. “Eles alegam que foi com base científica e não financeira, que não havia literatura médica suficiente para comprovar o benefício. É difícil você comprovar um benefício num paciente com 80% de chance de morrer”, afirma.

Quem passou pela ECMO e sobreviveu gostaria de ver mais gente com acesso à terapia. “Eu vejo morrer tanta gente, inclusive amigos meus. Eu acho esse ECMO uma coisa maravilhosa, uma coisa que salva vidas. Eu acho que o SUS tinha que ter isso, né”, diz seu Paulo Simões.

LEIA DEPOIMENTO COMPLETO DE PAULO SIMÕES, QUE SE RECUPEROU APÓS PASSAR POR ECMO


Empresa brasileira desenvolveu e já vende ECMO com tecnologia nacional
Os equipamentos necessários para a terapia de ECMO, no Brasil, são geralmente importados. O fato de o material ser comprado em dólar contribui para que seja tão cara uma terapia capaz de salvar vidas. Mas, desde o dia 11 de março, começou a operar em hospitais de quatro das cinco regiões brasileiras - menos no Norte - um ECMO com tecnologia nacional.

O Solis, sistema de ECMO com tecnologia nacional, já está no mercado desde 11 e março e operando em quatro regiões (Foto: Braile Biomédica/Divulgação)

O Solis, como foi batizado o equipamento desenvolvido pela empresa Braile Biomédica, em São José do Rio Preto (SP), já foi instalado 22 vezes - praticamente um por dia desde o lançamento.

“Veio num momento muito importante, porque a gente está passando pelo período mais grave da pandemia”, afirma Rafael Braile, diretor de Operações e Inovações da empresa, no mercado desde 1977.

Rafael explica que já tinham um aparelho para ECMO, mas com uma duração mais curta - cerca de seis horas, o tempo de uma cirurgia cardíaca em que o aparelho é usado. No ano passado, a empresa começou a receber pedidos de seus clientes para uma máquina com maior duração - para os casos de pacientes com covid.

A tecnologia foi desenvolvida em seis meses e aprovada pela Anvisa no início deste ano. Para isso, contou com aporte de parte dos recursos financeiros da Empresa Brasileira de Pesquisa e Inovação Industrial (Embrapii).

“Nós apoiamos mais de 70 projetos ligados à covid e um deles foi o da Braile com o Instituto Eldorado. É importante ter uma tecnologia nacional e uma cadeia produtiva nacional”, afirma o diretor de Planejamento e Relações Institucionais da Embrapii, José Luis Gordon.

Rafael Braile explica que o uso da tecnologia nacional ainda não vai conseguir baratear os custos, já que ainda há insumos comprados em dólar, mas destaca que, agora, será possível ter produção voltada ao Brasil, e com manutenção local - e não no Japão, Alemanha e Estados Unidos.

Isso deve evitar que falte insumos para ECMO no país, uma realidade já no radar de equipes como a do médico Sulivan Hubner, do Hospital Aliança, em Salvador. “A gente está muito preocupado com a escassez dos equipamentos, com a parte descartável. Às vezes, tem sido difícil de obter no Brasil. A gente, que faz parte de uma rede [Rede D’or], faz um esforço, mas isso nos preocupa”, declara o coordenador de UTIs da unidade.

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