Médicos divergem sobre riscos e redução de danos do cigarro eletrônico

'Os dados obtidos ainda são controversos. Cada um tem seu componente, seu método', diz toxicóloga

Há um forte discurso na comunidade vaper  - de usuários do cigarro eletrônico. Parte da sociedade médica, dentro ou fora do Brasil, não recomenda o uso do aparelho. Outra parte, no entanto, estuda o vape como um redutor de riscos para os fumantes. Os usuários, portanto, abraçam essa visão e buscam validá-la em seus relatos.

Os argumentos mais replicados provêm de uma série de estudos realizados pela Universidade de Londres e publicados pela Agência de Saúde Pública da Inglaterra (PHE, na sigla em inglês) em 2015. Segundo eles, os cigarros eletrônicos seriam de 95% a 99% menos danosos à saúde do que os cigarros comburentes. Além disso, seria duas vezes mais eficaz que outros métodos substitutivos do tabaco.

“O fundamento é que as substâncias danosas do cigarro, como o monóxido de carbono, principal agente cancerígeno, estão totalmente ausentes do vapor. E a quantidade de substâncias tóxicas que existem no cigarro eletrônico é centenas de vezes menor do que na fumaça de tabaco”, resume o cardiologista grego Konstantinos Farsalinos, referência sobre vapes, dedicando-se ao tema desde 2011.

Os estudos do cardiologista grego estão entre os mais compartilhados nos grupos de WhatsApp, vídeos de YouTube e sites que compõem a comunidade de usuários. O próprio médico mantém um site com todos os estudos dele e de colegas.

Baseado nos estudos, o Reino Unido lançou a mais detalhada regulamentação dos vapes no mundo. O Serviço Nacional de Saúde (NHS, em inglês), inclusive, passou a oferecer o aparelho como método para que as pessoas reduzam os danos do cigarro. Segundo o órgão, 3,2 milhões de britânicos são vapers.

Usuários brasileiros dominam esses dados e incorporam ao discurso. “Ninguém está dizendo que ele é inócuo, que não tenha riscos à saúde. É claro que tem. Mas qualquer coisa que você tenha 95% de chances a seu favor vale a pena de apostar”, propaga Élson Souza, 56, usuário do vaporizador há três anos.

Luiz Calábria, 57 anos, fumante desde os 16 e vaper há quatro, endossa: “No sistema público de saúde da Inglaterra são dadas várias opções para o sujeito largar o cigarro. Remédio, chiclete de nicotina, adesivo e o cigarro eletrônico. O vape é isso, uma opção”.

A toxicóloga Silvia Cazenave, professora da PUC-Campinas e especialista em redução de danos, avalia o uso do vape para este fim: “Estamos falando de um dependente de nicotina que vai buscá-la de qualquer jeito. Então ele segue recebendo nicotina e vai apresentar todos os efeitos nocivos decorrentes dela. Por outro lado, vai diminuir muito a quantidade das substâncias que causam câncer”.“Nesse sentido, pode-se falar em redução de danos. Agora, existe risco de outras doenças? Claro que existe, inclusive dos efeitos da nicotina. Isso precisa ficar claro: estamos reduzindo os riscos do quê? De surgimento de câncer. Isso é tudo o que podemos afirmar nesse momento”, completa Silvia.Para a toxicóloga Sandra Farsky, professora do departamento de Farmácia da USP, que tem estudado as substâncias tóxicas emitidas pelo aparelho, a ideia é saber se há, de fato, um potencial de redução de danos.

Por enquanto, como enfatiza, não é possível afirmar nada, nem a favor nem contra: “Os dados obtidos ainda são controversos. Cada um tem seu componente, seu método. Até reunirmos dados suficientes para darmos conclusões confiáveis demora um tempo. É um assunto quente, e os estudos felizmente estão crescendo”, analisa.

Confira as entrevistas abaixo, com o cardiologista grego Konstantinos Farsalinos, referência sobre vapes, para quem banir o cigarro eletrônico não é regulamentação, é a pior decisão que se pode tomar. E na sequência com o pneumologista Alberto José de Araújo, presidente da Comissão de Combate ao Tabagismo da Associação Médica Brasileira (AMB), referência no combate ao cigarro tradicional. Farsalinos: "‘Cigarros eletrônicos são produtos para que fumantes substituam o uso do cigarro de tabaco – e apenas os fumantes" 

CORREIO O que se sabe sobre os cigarros eletrônicos? São de fato menos danosos que o cigarro convencional?Farsalinos Primeiro, o funcionamento: no cigarro de tabaco você queima algo, e tudo que é produzido da combustão é inalado pela pessoa. No cigarro eletrônico, ferve-se um líquido que contém nicotina. Não há combustão. A temperatura de fervura é de 200 a 250ºC contra 800ºC da combustão do cigarro. Daí já tira-se a conclusão de que não há como o cigarro eletrônico ser tão danoso quanto o cigarro de tabaco: se sabe que a maioria dos produtos químicos e cancerígenos que existem na fumaça do tabaco vêm da combustão, como o monóxido de carbono, e elas estão ausentes no vapor do eletrônico. Ao mesmo tempo, o nível de toxinas presentes no vapor do cigarro eletrônico é centenas de vezes menor ao presente na fumaça do tabaco. Então não há como comparar um ao outro.

O que pensa sobre os estudos do Governo do Reino Unido? Foram pesquisas muito bem fundamentadas. Concluíram que o dano em geral causado pelo vape, de todas as substâncias, é 95% menor que o cigarro comburente. Falando só das substâncias relacionados ao câncer, se compararmos as presentes no vapor com as presentes da fumaça do cigarro, os estudos, que foram publicados há dois anos, disseram que o risco é reduzido em 99,6%. 

Muitos médicos se opõem ao cigarro eletrônico por não saberem seus efeitos a longo prazo. O que pensa disso? É o argumento mais comum que ouço. Na história da humanidade não há um único produto, seja de comida, farmácia, de consumo em geral, que precise de 20 ou 30 anos de estudos clínicos antes de lançá-lo ao mercado. O que se faz na indústria farmacêutica, por exemplo? A chamada vigilância do mercado. Após alguns estudos laboratoriais e clínicos, de um ou dois anos, lança-se o remédio no mercado. Ele é usado por pessoas e a partir daí, monitorando o uso ao longo dos anos, entende-se quais são os efeitos a longo prazo. Na minha visão, se um médico usa esse argumento de que não se sabe os efeitos a longo prazo, ele está sendo incoerente. Ele sabe que os medicamentos não são estudados por 20 ou 30 anos antes de ser lançado. Ainda assim, prescrevem remédios de hipertensão, por exemplo, que serão usados por 20 ou 30 anos sem se saber os seus efeitos a longo prazo.

Você considera cigarros eletrônicos um medicamento? É óbvio que não é um medicamento. É um fator de mudança de comportamento com resultados eficientes. A redução de danos, que é a principal estratégia por trás dos cigarros eletrônicos, está presente no nosso dia a dia. Por exemplo, cinto de segurança. Orientar o uso do cinto de segurança não é orientar uma medicação, mas sim uma mudança de comportamento. Uso de capacetes em motocicletas, uso de camisinhas no sexo, nada disso é remédio, mas comportamentos visando redução de riscos. Sobre medicamentos, nós já temos remédios de orientação de nicotina que comprovaram ser eficientes, mas apenas para 20% dos fumantes. Para 80% deles os remédios falham. Por isso, precisamos pensar o cigarro eletrônico para que ele foi criado: para mudar o comportamento destes 80% de fumantes.

A regulamentação seria uma forma de evitar danos causados por líquidos fabricados de maneira irregular? Quando os fumantes trocam para o cigarro eletrônico e veem que é bem menos danoso às suas saúdes, eles não vão se importar se o produto é regulamentado ou não em seu país. Eles vão achar um jeito de conseguir o produto de alguma forma. Daí, surge um problema. No mercado clandestino não há qualquer controle de qualidade, não há controle de autoridades sanitárias, não se sabe o que de fato está contido no produto, não se sabe se quem faz o produto sabe o que está fazendo. Ao banir um produto que é vendido no resto do mundo - o que acontece no Brasil -, você está criando um mercado parelelo do qual não se tem o menor controle. Por isso, afirmo que banir o cigarro eletrônico não é regulamentação, é a pior decisão que se pode tomar enquanto Estado.

Quais são os efeitos do propilenoglicol e do glicerol no corpo? São dois álcoois que são aprovados e são usados em comidas, cosméticos e remédios há décadas. O glicerol (VG) foi aprovado para consumo humano pelo FDA em 1959. Propilenoglicol (PG) foi aprovado para consumo humano em 1982. São produtos usados com segurança desde muito antes do cigarro eletrônico, não são químicos criados para o cigarro eletrônico. Eles são os componentes principais dos líquidos porque são os solventes da nicotina e dos flavorizantes. VG também é o responsável pelo vapor visível. A nicotina representa 2% ou 3% do produto final. Os flavorizantes, 4% ou 5% do produto final. O resto do líquido para inalar é de PG e VG.

Mas estas substâncias são apropriadas para inalação? Em 1947 foi descoberto que o vapor de propilenoglicol possui propriedades antibacterianas e antivirais. Então foram realizados extensos estudos em animais para atestar a segurança da inalação de PG. Fizeram isso em macacos e em ratos, que inalaram vapor de PG por 20 meses, todos os dias. Depois desse período não foi encontrado nenhum efeito adverso em nenhum órgão.

Como você encara o surto de doenças nos EUA relacionadas ao vape? Vamos deixar claro: quando falamos de vape estamos falando de nicotina com sabor, condicionada em líquidos que são usados por fumantes com o intuito de substituir o cigarro comburente. Então, existe uma enorme confusão. O que está acontecendo nos EUA é que pessoas que usam maconha decidiram que era uma boa ideia extrair o THC da maconha e colocá-lo em um líquido para ser vaporizado. Veja: isso não é o vape do qual estávamos falando. O que estão fazendo é comprar um produto contendo uma substância ilegal – o THC – oriundo do mercado clandestino e o estão adaptando para ser usado num vaporizador. E esse produto clandestino contém óleos, porque THC é solúvel apenas em lipídeos, ou seja, gordura. E já se sabe, há muitos anos, o que acontece quando um óleo é aspirado pelo pulmão: cria-se uma inflamação generalizada. Estão usando um aparelho parecido com o vape para um propósito totalmente diferente, criminoso. Quem consome esse óleo quer usar maconha, não são consumidores de nicotina e não podem ser considerados consumidores do vape.

Muitos médicos argumentam que o vape abre espaço para o uso desenfreado entre jovens. O que pensa? Eu acredito fortemente que ninguém deveria mentir para a população por medo disso. A verdade é: cigarros eletrônicos são produtos para que fumantes substituam o uso do cigarro de tabaco – e apenas os fumantes. Quando você educa a população sobre o propósito do produto e quando introduz uma regulamentação que inclui banir vendas para jovens você pode combater essa situação. Que fique claro: nos EUA há um mercado sem regulação, os jovens estão usando o produto e não há como imprimir um tipo de controle. Na Europa nós temos uma extensa regulação de cigarros eletrônicos desde 2016, e uma das principais partes da regulação é a proibição de vendas a menores de 18 anos. Entendo que há um problema grave nos EUA e existe a necessidade de criar-se uma regulação rígida para coibir o uso desses produtos entre jovens, tal qual tem acontecido com muito sucesso em todo o mundo em relação ao cigarro comburente.

Esses efeitos na saúde não eliminam o efeito da redução de danos? O vape não é inócuo e nem totalmente seguro. Mas pode me mostrar alguma medicação que não tenha nenhum efeito colateral? Não há remédio inócuo. Se o médico tem um paciente com uma doença ele não pode medir o tratamento pelos efeitos colaterais que o medicamento pode trazer, mas sim os benefícios que o paciente terá. O objetivo do vape é fazer a pessoa trocar totalmente o cigarro comburente pelo eletrônico. Quando a pessoa consegue fazer essa troca, está mais do que claro que há um benefício. Mas, no caso dos vapes, o debate tornou-se totalmente louco. Todos estão falando de potenciais danos que nunca foram comprovados em estudos e não falam nada sobre os benefícios. _____________________________________________________________________________

Araújo: "‘A troca [do cigarro para o vape] não vai fazer dele um ex-fumante"

CORREIO O que se sabe sobre os cigarros eletrônicos? São de fato menos danosos que o cigarro convencional? Araújo Fala-se que é menos danoso por não ter combustão e por não liberar monóxido de carbono, alcatrão e outras substâncias cancerígenas que já são bem conhecidas nossas. Outras substâncias tóxicas da fumaça do cigarro comburente aparecem em quantidade e concentrações menores no cigarro eletrônico. Isso é fato. Porém, aparecem outras substâncias tóxicas que não estão no tabaco, como propilenoglicol (PG) e glicerol (VG). Além disso, algumas dessas substâncias são perigosas em qualquer concentração. A gente não conhece tudo o que esses produtos podem causar de malefícios à saúde no longo prazo. Mas o pouco que a gente já conhece é suficiente para não indicar o uso.

Então, o que é que se conhece de concreto sobre danos? Por exemplo o risco de bronquite asmática no indivíduo que já teve asma antes triplica depois de usar o cigarro eletrônico por conta das substâncias altamente irritantes que esse produto contém. Estou falando do propilenoglicol (PG) e do glicerol (VG), que são álcoois. Quando eles são aquecidos formam um tipo de gelo seco, que em contato com o ar dá aspecto de fumaça que imita o cigarro. Mas quando essas substâncias chegam à árvore respiratória são irritantes, provocam crise de chiado no peito e falta de ar.

Quais as outras substâncias que não existem no cigarro normal? Os líquidos para inalar, por conta dos aditivos que são colocados para dar sabor e cheiro de morango ou manga, por exemplo, muitas vezes possuem metais pesados e uma substância chamada amina que, em contato com o ácido do ar, forma um composto chamado nitrosamina, que é cancerígeno. Quando esses aditivos são aquecidos liberam subprodutos que são carbonilas, álcoois e aldeídos. Todos vão agredir os brônquios e as paredes dos vasos num processo inflamatório que a gente chama de estresse oxidativo. Tudo isso está amplamente documentado e estudado.

Há um estudo do governo do Reino Unido que atesta a redução de danos em 95% em relação ao cigarro convencional. O que pensa? Totalmente questionável. Foram dois estudos que mediram a concentração de alguns produtos, não todos, sobretudo aqueles que causam câncer ou mutação. Eles não analisaram produtos que podem causar dano cardiovascular, dano respiratório. Foram concentrados no câncer. Esses estudos não tiveram até hoje comprovação externa. A ciência precisa ser repetida em populações diferentes para validar um estudo. Outros estudos que vieram em seguida contestaram a metodologia utilizada. Esses 95% não são dados confiáveis, são contestados por outros países. Foi uma pseudo-experiência que não serve de base para decidirmos liberar esse produto ou mesmo os médicos dizerem que vale mais a pena vaporizar do que fumar.

Então o senhor não vê como um redutor de danos. Por que? Esse argumento de que está fumando uma coisa com menor concentração de substâncias tóxicas não é suficiente para dizer com segurança que se pode consumir um produto desses. Por isso, adota-se a precaução. Temos muito pouco tempo de uso desses produtos, só nos últimos dez anos é que ele disseminou pelo mundo. Ainda temos estudos sendo realizados para descobrir o risco desses produtos.

O senhor já foi procurado por pessoas que usam o cigarro eletrônico? O que diz a elas? Tem uma coisa que é da crença da pessoa. Tem coisa pior do que fumar algo que todo mundo já sabe que causa câncer, enfisema pulmonar, infarto? Só que a gente ainda não sabe o que essas coisas (cigarros eletrônicos) causam, então é melhor não migrar para elas. O indivíduo, tão sofrido pelo tabaco, pensa naturalmente: ‘eu gosto de fumar, então é melhor eu fumar um produto desses, do qual ninguém fala nada’. Eu digo para essas pessoas: não é uma alternativa. Não vale a pena, pois isso é uma aventura. Não há sequer confirmação de que serve para parar de fumar. Não estou defendendo o cigarro comum, há muitos anos que lutamos contra ele. Existem tratamentos diversos que a pessoa pode continuar consumindo nicotina, mas de maneira controlada, através de medicamentos, para que ela perca o hábito de fumar e assim fique mais fácil.

Alguns dos nossos entrevistados são pessoas que já tentaram parar de fumar inúmeras vezes, inclusive com medicamentos, e não conseguiram. O que o senhor recomenda então? O que tenho a dizer a essas pessoas que já fizeram muitas tentativas é que elas continuem procurando ajuda para parar de fumar. Existem medicamentos, a nível do SUS, que ajudam no apoio comportamental. Existe outro, que não faz parte do SUS, mas que é muito mais eficiente do que qualquer coisa dessas criadas pela indústria como o cigarro eletrônico que é a vareniclina (nome comercial: Champix). Um medicamento que existe no Brasil desde 2007 e que triplica as chances de parar de fumar. Existem outros produtos como adesivos, chiclete, pastilha de nicotina. Às vezes o fumante quer uma solução mágica, que o vício acabe de uma hora para outra, mas isso é uma escada: tem que ir de degrau em degrau. É preciso persistência, ajuda médica e psicológica, procurar um centro que faça o tratamento. Importante é que a pessoa não desista. A troca não vai fazer dele um ex-fumante, só vai trocar o vício de um cigarro comburente por um eletrônico.

O senhor tem se dedicado contra o cigarro eletrônico sobretudo por atrair os jovens. Quais são os dados de uso aqui no Brasil? Há um uso desenfreado entre jovens e os EUA são o maior exemplo disso. Eles comprovaram que estavam tendo uma queda no número de fumantes, chegaram a ter 7% dos escolares fumando cigarro comburente. Esse número mudou drasticamente com a chegada do cigarro eletrônico. Os EUA passaram de 2 milhões de jovens usando cigarro eletrônico em 2017 para 3,6 milhões em 2018. Então trata-se de uma calamidade. Para se ter uma ideia, dos jovens que estão no ensino médio, um em cada cinco usou cigarro eletrônico nos últimos 30 dias. Tem sido o primeiro cigarro da vida deles. Estão vivendo uma epidemia do uso do cigarro eletrônico e as autoridades de lá estão buscando meios de minimizar os danos. Aqui no Brasil temos consumo, mas a estimativa é de 0,4% da população entre 12 e 24 anos. Em torno de 600 mil pessoas. É um número menor que dos EUA, mas nos preocupa.

Quais as consequências desse consumo entre os jovens? São indivíduos jovens, com cérebro ainda em desenvolvimento, que se completa só aos 25 anos. E aí quando você introduz uma droga – e aí é qualquer droga, não só a nicotina, mas maconha, álcool e outras – isso acaba levando a alterações importantes nas funções de memória, de cognição, de aprendizagem. Além disso, estamos vivendo um grande problema porque os cigarros eletrônicos estão sendo porta de entrada para o uso de outras drogas. Os casos nos EUA mostram isso, de que o jovem deixa o eletrônico e começa a usar o cigarro de tabaco tradicional, de enrolar numa folha de seda. Depois passam para a maconha, ou até combinam com o vapor de maconha, como está acontecendo uma epidemia nos EUA.

O senhor enxerga o uso de óleo de maconha como uma consequência do vape ou de um uso incorreto do produto? Esses produtos são muito preocupantes porque não se tem o controle sobre o que se coloca nesses líquidos para inalar, não se sabe o que o indivíduo está aspirando. Não sabemos a procedência desses cartuchos, qual a concentração e a dosagem de substâncias. O nível de insegurança é muito grande. O sujeito pode manipular o conteúdo ao ponto de colocar produtos que fogem da nicotina, como o THC, que é um dos princípios ativos da maconha. Geralmente esses produtos da maconha são administrados com óleos, e o óleo não é um produto para ser aspirado, é algo para ser ingerido pelo aparelho digestivo. Alguns usaram acetato de Vitamina E para dissolver, que é o produto investigado como causa das pneumonias lipoídicas dos casos fatais nos EUA. Esse óleo encharca de gordura as células do pulmão.