'Não se troca remédio por meditação. Não é permuta', diz psiquiatra sobre depressão

Médico fala do perigo de fórmulas prontas para tratamento e diz que práticas não são excludentes; leia entrevista

Entre a primeira e as próximas crises depressivas, há um mundo de possibilidades - e desconhecimentos. O psiquiatra Lucas Quarantini, 46 anos, atende diariamente dezenas de pessoas com depressão, no Hospital das Clínicas e seu consultório privado, e sabe que não há fórmulas, mas tentativas. E nada é excludente. “A gente não pode reduzir os tratamentos. Não se pode trocar medicação por meditação. Não existem essas permutas”, exemplifica. 

O médico tem pós-doutorado em Ciências da Saúde pela Escola de Saúde Pública de Harvard, nos Estados Unidos, e uma trajetória clínica e acadêmica dedicada a estudar transtornos de humor e ansiedade, transtornos mentais e psicofarmacologia. Foi ele quem coordenou na Bahia, durante cinco anos, as pesquisas que levaram à produção de um spray nasal usado para tratar casos graves de depressão, em ambiente hospitalar. 

O psiquiatra é defensor de que fórmulas prontas nunca funcionam e medicamento não é vilão."Algumas pessoas querem demonstrar autossuficiência, até de forma vaidosa, e dizer que superaram a depressão sem medicamento. Mas, isso não atende à maioria das pessoas", explica Quarantini, ele próprio adepto da meditação e prescritor de métodos integrativos no tratamento à depressão.Nesta entrevista, o psiquiatra discute os perigos e benefícios da defesa de tratamentos alternativos contra a depressão, a banalização de medicamentos, como a pobreza e saúde mental se conflitam e de que forma nos lançamos a autodepreciação. “Prescrevo frequentemente o desligamento das redes sociais”, indica Quarantini. 

CORREIO: O que já é consenso sobre depressão, fisicamente falando? 

Lucas Quarantini: Primeiro fato é que a depressão é claramente diferenciada de uma tristeza normal, de um sofrimento por perda de prazer. Principalmente porque ela se associa a indicadores como alterações inclusive neurobiológicas, de arquitetura do sono, neuroendócrinas. São associações muito bem descritas, inclusive com repercussões inflamatórias, com impacto no sistema imunológico. Em paralelo a isso, a ideia de que existem desfechos graves - como a morte pelo suicídio -, que têm a principal causa associada a depressão grave. 

A expressiva maioria das pessoas que tem comportamento suicída e que morrem por suicídio estavam deprimidas. É um conjunto de fatores que deixam claro que, como um transtorno, a depressão é muito objetiva. O que ainda não é muito claro é a etiologia. A depressão é multifatorial, como outras doenças. Ninguém tem hipertensão arterial por um único fator. É o mesmo para a depressão.

Para as pessoas que têm depressão, inúmeros fatores foram de risco. São aspectos genéticos, aspectos ambientais, estressores agudos ou crônicos que podem precipitar um quadro depressivo. Fatores de risco, quando se associam a fatores de vulnerabilidade, como estressores como a perda de uma pessoa amada, um trauma. 

Quando houver precipitação desse quadro de depressão, pode ser um caso único na vida, o que ocorre em 50% dos casos. Infelizmente, há também as formas recorrentes, com muitos episódios ao longo da vida. O mais importante é entender que o primeiro episódio vem, muitas vezes, após um precipitador, um estressor. Depois, a tendência é que se tenha episódios espontâneos. Nesse momento, é muito fácil diferenciar a depressão. Esse sofrimento ocorre sem necessariamente haver uma causa ambiental. 

A pandemia trouxe uma confusão do que é ansiedade e o que é depressão?

Sim. Acredito que isso passou a ser uma discussão, o que é saudável. Houve muita gente que buscou ajuda. Se todos os quadros fossem parecidos, talvez a gente tivesse um direcionamento mais claro do que fazer. Há situações mais fáceis de distinguir se o sofrimento vem de momento de reflexão, de uma mudança ambiente, se há uma mudança natural desse estágio de sofrimento psíquico.

Se você não consegue ter mais uma modulação do seu humor, se você não consegue ter uma percepção de bem-estar independentemente do estímulo positivo, isso quer dizer que pode ser um momento de pedir ajuda. 

Houve aumento de 13% na venda de antidepressivos no Brasil. O que esses números revelam?

Difícil falar de causa e efeito numa situação dessa. Mas, existe uma variável maior que claramente foi o estado pandêmico, que nos expôs a lutos simultâneos, rupturas de biografias, rotinas, atividades profissionais... Difícil dizer que houve só uma única variável para essa métrica final do aumento de venda desses medicamentos. Pode ter sido também o fato de que muitas pessoas passaram a buscar auxílio diante de um novo fator de vulnerabilidade.

Quantas pessoas com fatores de risco não se expuseram a novos estressores? Mas, é importante falar de um outro lado da moeda. Mundialmente, mais pessoas com sofrimento são privadas de tratamento que superexpostas a tratamentos. Existe de forma recorrente uma discussão sobre hipermedicalizacao, que é superimportante. Mas, quantas pessoas têm indicação de cuidado e não tem acesso?

Existem estudos que mostram, em certas regiões da África, 95% das pessoas com indicação de cuidado psiquiátrico psicológico não têm acesso. Nos EUA, um grande estudo mostrou que somente 20% com indicação de tratamento tinha algum tratamento. Aqui, não conheço estudos de larga escala confiáveis sobre isso. Existe esse outro lado do não-tratamento.Devemos parar de discutir medicalização indevida, o fato de que pessoas recorrem a um amigo ou vizinho para tomar remédio? Não, isso existe demais, e há pessoas que utilizam medicamentos sem orientação sim. Mas, existe esse outro lado de pessoas que não têm acesso a um atendimento básico.Sou psiquiatra diariamente num hospital publico e o que a gente observa é uma grande demanda de pessoas que precisam de acompanhamento, mas não conseguem um lugar de inserção na rede. Esse é um problema diário. Pessoas que, nesses casos, recorrem a um amigo que tem um ansiolítico e aí se tornam dependentes de medicamentos, porque não tiveram a orientação necessária. 

Você acha que há banalização ou demonização desses medicamentos? 

Acho que existe basicamente desconhecimento. Primeiro, existe um viés grande de pessoas que vão a público dizer que se curaram de tais formas e que podem ter uma intenção boa. Mas, isso é uma seleção de pessoas. Temos que tomar cuidado nas repercussões disso nas pessoas que tiveram formas graves.Me preocupo com as repercussões em pessoas com depressão grave ao ver celebridades que dizem que se curaram da depressão de forma alternativa, sem medicamentos. Bom, ela se vê nessa posição de que é diferente e nunca vai se reabilitar. Fico muito preocupado quando vejo reportagens, conteúdos que poderiam ser inspiradores, mas só servem para autodepreciação. Tem que ficar claro que se a pessoa tem forma leve, passível de tratar sem medicamento, que bom.

Para uma pessoa que tem uma necessidade, temos que estimulá-la a pensar na sua funcionalidade. Ela tem que estar bem e funcional para o que ela entende que é necessário.

E por que esse movimento de negativar o medicamento?

Atitudes negacionistas ocorrem em tudo e temos um exemplo muito forte disso na pandemia. Isso não será diferente no comportamento humano em outras áreas. Algumas pessoas querem ganhar likes e views e demonstrar autossuficiência, até de forma vaidosa, que superaram essa doença dita do século, sem medicamento.

Talvez seja bom para vaidade. Mas, isso não atende à maioria das pessoas, principalmente com formas graves, e quando a gente lembra que a depressão é uma das principais causas de mortes por suicido, fica pior. 

O suicídio mata em média um milhão de pessoas ao ano. A gente não pode nem ter atitude negacionista, nem achar que será ir ao médico e usar um remédio. A pessoa vai precisar mudar o comportamento, mas nem sempre ela conseguira fazer isso sozinha. Muitas pessoas que fizeram isso sozinhas, e acham que estavam deprimidas, não estavam deprimidas. A gente tem que ter muito cuidado com a visão superifical. 

Há toda uma vertente holística que passou a rodear problemas psíquicos - como meditar para, teoricamente, curar depressão. Quando é perigosa essa união entre tratamento e holístico? 

Os tratamentos não devem ser competitivos, em primeiro ponto. A gente precisa, primeiro, saber que tudo aquilo que é considerado alternativo é porque não há prova de eficácia, não por preconceito. Eu, pessoalmente, sou um entusiasta de práticas meditativas e indico a pacientes aderirem essas práticas. Mas, a gente vai ter muitas limitações metodologias para afirmar, pela falta de evidências, que você pode substituir, em casos graves de depressão, um medicamento pela meditação.Não se pode substituir medicamento que já têm uma comprovação científica por meditação. Não se temos embasamento científico de nenhuma maneira hoje para adotar essa permuta.O que podemos fazer é buscar entender em que momento e como a prática meditativa pode auxiliar a não recorrência de recaídas ou como podem contribuir na recuperação e na otimização dos resultados.

O que a ciência já diz sobre o debate que coloca terapia e medicação em oposição?

A saúde mental é tão complexa. Dicotomia entre terapia e medicamento é falaciosa. Isso vem de quem não vive a realidade da saúde mental, que é tão complexa. Pensar o reestabelecimento da saúde mental com essa oposição é para quem não vive ela. É falacioso.

A meta em qualquer tratamento clínico é achar o que é possível de reversão a partir de práticas comportamentais e quando a intervenção precisa ser química ou neuromodulatória. Essa integração é a abordagem clínica.Quem advoga por essa dicotomia precisa ser analisado para que se veja se não há conflito de interesse, se tem interesse pessoal ou econômico em adotar certo tipo de abordagem. O desafio não é adequar o paciente a sua prática, mas se adequar a necessidade dele.Esse debate nem é forte entre os psiquiatras. A psiquiatria moderna tenta adequar o melhor tratamento para uma pessoa em determinado momento. Há pessoas que vão se beneficiar de psicoterapia de alguma forma, outras que vão precisar, naquele momento, de vários estímulos. Esse questionamento definitivamente não faz parte da psiquiatria. É uma visão externa.

Quando o medicamento entra em jogo?

Você vai ter, primeiro, que categorizar a pessoa nas várias possibilidades terapêuticas em termos de gravidade para tentar adequar o tratamento. Você vai usar o critério temporal para avaliar se houve resposta ao tratamento ou não. Você vai julgar se a pessoa precisa da troca terapeuta e eventualmente a associação de terapêuticas. Isso tudo quando abordamos o caso agudo.

Porque, numa fase posterior, você vai precisar diferenciar quais são as medidas que preveniriam recaídas e em última instancia uma melhora funcional que é objetivo final. 

O psiquiatra sofre pressão para receitar tarja-preta?

Pressão, depende do que seja. Alguns estudos já mostraram que os maiores prescritores de rivotril não são necessariamente os psiquiatras. Existe uma cultura da auto prescrição muito grande e uma eventual manutenção de uma prescrição autolimitada de forma crônica. De maneira alguma, de forma geral, haverá pressão do ponto de vista externa.

Às vezes, o próprio paciente tem uma expectativa e o Rivotril é uma droga ansiolítica potente, mas precisa ser avaliado. Quando você prescreve uma droga como essa, é preciso prescrever um plano terapêutico e traçar começo, meio e fim. Mas, muitos fatores podem interferir nesse caminho. 

O cardiologista pode ter prescrito o rivotril em algum momento do passado e o paciente continuou o uso. Vejo o psiquiatra gastando muito mais tempo em tentar desmamar para não usar o tarja-preta do que ser o prescritor habitual. 

Saber as causas mudam esse tratamento?

Sim, se você tem um paciente que tem um estressor crônico com uma doença crônica associada, por exemplo, isso vai ser importante. Ou se a pessoa tem outros sofrimentos associados, como Transtorno Obsessivo Compulsivo. Como eu havia falado, a depressão é uma condição multifatorial, não terá um nexo de causalidade com um fator.

Há causas específicas, sim, de sintomas depressivos por uso de alguma substância, por exemplo. Mas, isso é exceção. Na grande maioria é a interação de fatores em simultâneo. 

Andrew Solomon escreve que o conflito entre a terapia psicodinâmica e medicação, no fim das contas, é um conflito moral. Você acredita que a moralidade da sociedade dificulta o tratamento da depressão?

Esses aspectos culturais sempre existiram. Se tornaram mais óbvios agora. A busca pela autossuficiência é muito saudável, mas o negacionismo por motivo qualquer que seja, seja pela ideia de que não preciso de outros auxílios, é muito maléfico. Quantas pessoas se negam a se tratar, mesmo com tratamentos existentes, por acreditar que vão se curar com sucos? A gente não deve ser excludente, cada pessoa tem uma necessidade.

Se para uma pessoa forem necessários auxílios medicamentosos ou neuromodulatórios - porque pode haver estímulos biofísicos como energia magnética e elétrica - ok. O problema é que a gente não pode nem resumir a esses tratamentos, para não virar um capitalismo da saúde, colocar muita ênfase na comercialização da saúde.

Às vezes, algumas medidas muito simples auxiliam nas recaídas, como se manter ativo fisicamente. A quantidade horas de atividade física por semana podem sim auxiliar, mas não se reduz a isso.

E como seus pacientes geralmente receberam a notícia de que precisarão usar medicamentos?

Percebo que existem diferentes reações dos pacientes, quando sabem o tratamento que será realizado. Antes de tudo, devemos respeitar os parâmetros pessoais do indivíduo. Intimamente, ele pode não ter nenhuma ressalva, mas o contexto religioso e familiar ao redor dela é contrário. Às vezes, há um contexto favorável, mas o paciente sente como se fosse um atestado de fracasso. Achar a composição final para que ocorra a melhor intervenção, porque ninguém pode garantir desfecho, é o grande diferencial.

Se achar um fracasso pode ser, sim, mais fácil quando uma pessoa com depressão grave entra numa rede social e vê que alguém diz que se curou sem medicamento. Não sei se existe uma estatística sobre quais conteúdos de Instagram são de autodepreciação e de visão negativa de si própria ou de autoengrandecimento.

Mas, imagino que as pessoas tendem a postar o autoengrandecimento e aspectos sociais. Eu não tenho nenhuma rede social e não tenho parâmetro para julgar isso. Prescrevo, inclusive, frequentemente, o desligamento das redes sociais.

É, por quê?

Na prática, vejo uma conexão excessiva. Muitos estudos mostram que pessoas deprimidas usam de forma menos controlada as redes sociais. O próprio conteúdo pode levar à comparação, principalmente a pessoas mais jovens. Há uma sugestão de viés de depreciação no consumo desses conteúdos. Isso já é bem documentado. Cada vez mais estudos demonstram o quão vulnerável a pessoa esta sob essa exposição.

Não foi uma situação propriamente em relação a rede social, mas depois daquela serie, "13 razões para", aumentou em ate 15% a incidência de suicídios entre adolescentes nas semanas seguintes ao lançamento da série. 

Falar com os outros sobre os próprios problemas realmente faz diferença? 

Essa é uma pergunta que remete ao início das psicoterapias. A própria descrição das primeiras abordagens psicoterapêuticas foi a de ser a cura pela fala. A questão é que como todas as intervenções as psicoterapias avançaram muito e em algumas situações não basta falar sobre. Precisa ter uma elaboração e supervisão. Quando é elaborar e trazer um nível de significar aquele sofrimento e emoções? O sentimento de ser acolhido, fazer parte de um grupo de apoio,sempre foi importante.

Desde modelos animais e outras espécies, a depressão pode vir do isolamento. Se formos pensar o extremo, as piores penas envolvem isolamento, seja na solitária ou a pena pelo ostracismo, na Grécia Antiga. Então, óbvio que você terá pessoas mais resilientes e com perfil comportamental que vão conseguir manejar muito melhor o isolamento e a solidão.

Mas, no geral, a solidão para um mamífero traz condições bastante negativas. Principalmente para um ser tao complexo quanto o ser humano, ao gregário.

Quando a eletroconvulsoterapia entra como possibilidade e como os pacientes recebem a noticia?

A eletroconvulsoterapia deve ser uma indicação prioritária em formas muito graves e de depressões psicóticas, ou seja, quando o estado psicótico é secundário a depressão, ou quando há um grave risco de suicídio. Ou em formas catatônicas. Em geral, familiares e pacientes não têm ressalva ao método. Principalmente quando é explicado e que não há relação com o que é descrito do eletrochoque. É feito com sedação e supervisão, completamente diferente do passado. Mas, infelizmente, existe a limitação grande, pois poucos locais fazem em ambiente público. Em ambiente privado, é um procedimento extremamente caro. Existe, hoje, um grande problema, que é de acessibilidade. Surpreendentemente, a maior parte das pessoas que têm essas formas suficientemente graves para receber esse tratamento aceita sem grande rejeição. Só o Hospital das Clínicas faz essa terapia gratuitamente.

Como esse recorte de classe aparece na depressão em outras situações? 

A gente tem casos, de acompanhamento, de pessoas que ficaram sem assistência durante 12 anos, tendo quadros psicóticos graves, e ficando trancafiadas em casa. Para essas pessoas foram construídos quartos, jaulas, para mantê-las em confinamento. Isso é o fim da dignidade humana. Múltiplos caminhos fazem com que esses casos saiam da invisibilidade.

Às vezes, a denúncia de um vizinho, as vezes a visita de um atendente da atenção básica de saúde, as vezes por um atendimento de um quadro agudo. Óbvio eu dei um exemplo extremo. Mas temos uma situação talvez muito mais dramática de pessoas com quadro depressivo grave que gera uma incapacitação que não consegue. Isso, em termos de impacto populacional, acaba gerando um impacto muito mais representativo. 

Para pessoas que sempre conheceram o sofrimento de perto - como as populações mais vulnerabilizadas - é mais difícil reconhecer a própria depressão?

Para muitas pessoas que tiveram que se tornar resilientes em um nível de não refletir sobre as emoções, sim. Algumas pessoas foram obrigadas a se endurecer a ponto de não reconhecer o próprio sofrimento. Muitos estudos mostram onde a pobreza e a depressão se encontram. A pobreza, a privação, a insegurança de não saber como terminará o dia são muito marcantes e muito bem descritas. A desigualdade... são fatores muito estudados.

Há uma situação muito básica em que a pobreza impacta na saúde mental de um individuo. O que a pobreza pode significar em termos de você ter uma mãe que precisa de assistência médica básica e ela não consegue ter atendimento por falta de recursos, de não conseguir manter um tratamento, de ter abreviada a expectativa de educar um filho?

São aspirações básicas de todas as pessoas e que a pobreza pode limitar em termos de sensação da própria dignidade ou de abreviação da própria expectativa de vida.