Precisa fazer check-up anual? Entenda quando os exames são necessários

Especialistas alertam para os riscos do 'overdiagnóstico'

O compromisso é certo: todo ano, a aposentada Matilde dos Santos, 89 anos, faz um check-up. Vai ao geriatra a cada seis meses e, uma vez por ano, faz os exames de sangue e análise de urina. 

Nunca teve nenhum problema de saúde, mas só se sente segura depois de ver os resultados dos procedimentos."Eu que procuro o médico porque a gente não pode esperar acontecer. As pessoas têm obrigação, ainda mais nessa idade. Tem gente que nunca faz e, quando vai ver, está para morrer", explica. No caso de Dona Matilde, os exames são sempre simples. Nunca precisou de nada mais complexo, como os de diagnóstico por imagem. Mas, entre exames simples e aqueles mais sofisticados, existe um setor "complexo" e que "movimenta números grandiosos", nas palavras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde. De acordo com o órgão federal, só em 2017, foram realizados mais de 1,5 bilhão de consultas, atendimentos ambulatoriais, exames, terapias, internações e procedimentos odontológicos. Dona Matilde: 'bateria de exames' todo ano  (Foto: Evandro Veiga/CORREIO) Não foi à toa que todo esse universo começou a ter uma consequência imediata: o aumento do número de exames. Hoje, há menos pessoas que têm planos de saúde, mas, ainda assim, a quantidade de exames feitos só cresce. Só para dar uma ideia, entre 2014 e 2017, mais de três milhões de brasileiros deixaram de ter plano de saúde, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). 

Mesmo assim, as solicitações para os procedimentos aumentaram. Em 2014, eram 50.444.761 beneficiários de planos de saúde em todo o país, enquanto em 2017 já eram 47.126.130 – ou seja, uma queda de 6,6%. Em compensação, também em 2014, foram autorizados 712 mil exames, contra 816 mil em 2017. No fim, houve um crescimento de 15%. 

As solicitações de exames complexos são maiores do que de alguns países desenvolvidos. De acordo com a ANS, o número de exames de ressonância magnética por mil beneficiários, passou de 149 em 2016 para 158 em 2017, enquanto o de tomografia computadorizada passou de 149 para 153 (exames realizados em ambiente ambulatorial). 

Nos países da Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), a média anual de ressonâncias magnéticas é de 64,7 exames de por mil habitantes, e 144,1 exames de tomografia computadorizada por mil habitantes. A entidade inclui países como França, Alemanha, Canadá e Estados Unidos. 

A grande questão é entender quando esses exames são, de fato, necessários.“Às vezes, fazer menos é mais benéfico do que fazer mais”, alerta o cardiologista Luís Cláudio Correia, coordenador do Centro de Medicina baseado em Evidência da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública e coordenador do Choosing Wisely Brasil. Criado em 2012, nos Estados Unidos, o movimento Choosing Wisely é justamente uma iniciativa médica que provoca reflexão nos profissionais. A ideia é reforçar o paradigma de que, em muitos momentos, tem coisas que não precisam ser feitas e podem levar a situações ‘over’ – ‘overtratamento’, ‘overdiagnóstico’ e ‘overuso’ de recursos médicos. 

Para cada sociedade médica de especialidade, são propostas cinco reflexões. Na de cardiologia, por exemplo, uma das reflexões é se há mesmo necessidade de fazer eletrocardiograma em todo paciente assintomático que vai se submeter a uma cirurgia de baixo risco. 

Simples e complexos Na avaliação do cardiologista, nesses casos, o eletrocardiograma é uma solicitação fútil que pode atrasar a cirurgia, até pela chance de encontrar ‘incidentalomas’ – tumores encontrados por acaso, geralmente benignos. Alguns exames de rastreamento de câncer em pacientes assintomáticos, por exemplo, também podem se encaixar nessa descrição. É o caso do exame PSA, que busca detectar o câncer de próstata.  “Os estudos não mostram benefícios de prevenção de morte com esses rastreamentos e acabam gerando overdiagnóstico, que são diagnósticos inúteis que terminam em cirurgia. Às vezes, o paciente acaba recebendo até radioterapia. Esse ‘câncer’ encontrado, muitas vezes, não vai crescer. É maior o número de pessoas que se prejudica”, explica Luís Cláudio Correia. Mas ele reforça: só porque há exemplos do que não se deve fazer, não quer dizer que não há motivos para não se submeter a nenhum. No entanto, ao mesmo tempo, esse cuidado não está restrito aos procedimentos complexos – até os mais simples podem não ser necessários, a depender do caso. 

Desde que fez 50 anos, o assessor parlamentar Gildo Rios, 60, mudou sua preocupação com a saúde. Antes, só pensava em exames de ‘rotina’ – e aí incluídos aqueles que mede colesterol e glicemia, por exemplo. Depois dos 50, entraram exames cardiológicos, como os de esforço físico.

“Quando você chega nessa idade, a máquina cansa. Por isso, faço o check-up todo ano”, diz ele, que não tem nenhuma doença crônica. No entanto, os índices de colesterol são sempre altos – uma herança de família, provavelmente. 

“Já controlei os triglicérides e a glicemia, mas o colesterol, apesar de praticar esportes e usar o medicamento específico, o próprio cardiologista já disse que pode ser hereditário. É um dos exames que faço mais de uma vez por ano”, lembra. Na família, a mãe teve câncer de mama e o pai teve um Acidente Vascular Cerebral (AVC) que só foi diagnosticado após a morte. 

Só que, quando o paciente não tem sintomas, de acordo com diferentes especialistas ouvidos pelo CORREIO, não há necessidade de pedir um hemograma todos os anos.“Todo ano é fútil e inútil. Não dá em nada, só estresse. São poucos aqueles que devem ser feitos independente de sintomas, como glicemia e colesterol, mas de cinco em cinco anos”, pondera o cardiologista Luís Cláudio Correia. A consulta O problema é que a ideia de que os exames são uma das melhores formas de prevenir doenças pode até ter se popularizado no Brasil, mas não é inteiramente verdadeira. “É uma leitura parcialmente correta, porque a gente pode considerar que a consulta médica é o principal exame que existe”, diz o geriatra Paulo Camiz, professor de Clínica Geral e geriatra da Universidade de São Paulo (USP) e do Hospital das Clínicas de São Paulo. 

É na consulta que os médicos conseguem individualizar o tratamento do paciente, enquanto os check-ups analisam o tratamento em escalas populacionais.“A consulta é o que todo mundo fica treinando muitos anos na faculdade e depois esquece e recorre a exames complementares. Nada se equipara à importância de uma boa consulta médica”, frisa. Essa, sim, para muitos especialistas, pode ser feita anualmente. De fato, o geriatra não questiona as indicações mais comuns do check-up: colonoscopia para todos acima dos 50 anos, mamografia para mulheres a partir de 40, Papanicolau para mulheres com vida sexual ativa, tomografia de tórax para fumantes ativos. “Não estou questionando nada disso, mas, em termos de prevenção, convém muito mais você convencer a pessoa a parar de fumar do que fazer tomografia”, diz. 

A individualização é defendida pelo vice-presidente do Conselho Regional de Medicina da Bahia (Cremeb), o cardiologista Júlio Braga. Ele reconhece que todo exame pode ter efeitos benéficos, mas também efeitos colaterais. Entre os problemas, estão desde a chance de encontrar dados errados – que levam a outros exames para confirmação – até pequenos danos à pesquisa de uma doença. 

Nesse último aspecto, estão incluídos procedimentos como pequenas cirurgias e biópsias. Para Braga, a associação de que fazer mais exames é a garantia de ter mais saúde é um mito. “Exame não é garantia de saúde. Precisa ser selecionado caso a caso. O que a gente vê, muitas vezes, é o que o paciente tem a ansiedade de fazer mais exames, de ver para crer”. 

Perdas Para o gastroenterologista Ronaldo Carneiro dos Santos, um dos coordenadores do curso de Medicina da FTC, há diferentes vertentes que explicam o crescimento dos check-ups. Um deles pode estar relacionado até mesmo com alguma perda familiar. “De fato, a população leiga, sobretudo a que já experimentou a perda de algum ente querido por alguma doença crônica, muitas vezes vai ao médico com o objetivo de fazer tudo que é exame”, diz ele, que defende que os exames solicitados devem ter a ver com fatores como o gênero, a idade, o histórico familiar e os hábitos de vida do paciente. O período para refazer cada exame vai depender do que foi encontrado da primeira vez que a pessoa passou pelo procedimento. Se a pessoa tem alguma doença pré-estabelecida, pode ter mesmo que monitorá-la anualmente ou até semestralmente. Se um paciente encontrar um pólipo benigno em uma colonoscopia, por exemplo, pode ter um intervalo entre três e cinco anos, por exemplo. Para a colonoscopia, em pacientes assintomáticos, o tempo de cinco anos foi a resposta mais comum entre os especialistas. “Com essa mercantilização do atendimento médico, a questão relacionada aos planos de saúde é que existem muitas especialidades em que a consulta é muito rápida”, reflete o gastroenterologista.Ou seja: muitas vezes, a remuneração que os profissionais recebem pela consulta não é das melhores, ao mesmo tempo que a agenda é longa.

Isso, defende ele, é ruim para todos: médico, paciente, seguradora.  Assim, o ideal seria fazer um bom interrogatório na consulta – a chamada anamnese –, para direcionar o que deve ser pedido ao paciente. Se o check-up for pensado de forma personalizada, é possível evitar doenças graves. De acordo com especialistas, 80% das mortes no mundo são de pessoas com crônicas não-transmissíveis, como diabetes, hipertensão e doença pulmonar crônica. “Se a gente consegue eliminar os fatores de risco, a gente interfere nisso”. 

Para o representante da Abramge Norte/Nordeste, o pediatra Flávio Wanderley, há solicitações de exame que são feitas sem necessidade real. “Muitos exames não têm nenhuma relação com a atenção à saúde e, muitas vezes, o médico se livra daquele paciente solicitando o exame que ele quer”, afirma. 

O crescimento do número de exames, diz, está relacionado a motivos que vão desde à expectativa de desligamento precoce – quando o funcionário está prestes a ser demitido e perder o plano de saúde – ao momento em que a saúde se torna o objeto de desejo de uma família. “Não pode descuidar. Tem que ter atenção continuada realmente com a saúde, principalmente em um momento em que a geração de idosos está crescendo. Se você precisa de exame, faça. Agora, você consultar o Doutor Google e já chegar (no médico) com diagnóstico, pedindo exames, é complicado”, critica. Eficiência operacional Em nota, a ANS informou que enquanto agência reguladora das operadoras de planos de saúde, tem adotado medidas e iniciativas que visam a redução de desperdícios e o incremento de eficiência operacional.

"É importante reconhecer que há de fato uma cultura no país voltada à utilização de especialistas para atender a maior parte das demandas e uma centralidade na atenção hospitalar", diz o órgão. 

Para a ANS, esse cenário é agravado por um sistema de saúde desarticulado, baseado no atendimento por busca espontânea do paciente, com múltiplas portas de entrada, com priorização dos serviços de urgência e emergência e uma baixa cultura de avaliação de resultados. "Além de delegar ao beneficiário a organização de seu cuidado, este arranjo organizacional tem se mostrado inadequado por criar ineficiências, como a utilização, muitas vezes desnecessária, de exames e procedimentos que conduzem a maiores custos sem, necessariamente, levar a melhores resultados em saúde".

A ANS informou, ainda, que vem promovendo um debate sobre a incorporação de práticas inovadoras na assistência e na gestão dos serviços de saúde. Segundo a agência, existem cerca de 1,8 mil programas de promoção de saúde e prevenção de riscos e doenças (Promoprev) cadastrados na ANS."No que se refere à realização de exames e outros procedimentos, cabe destacar que estes devem ser realizados de acordo com a necessidade de cada beneficiário e sua indicação assistencial, seguindo diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências científicas".A ANS lançou o Programa de Certificação em Atenção Primária à Saúde (APS), cujo principal objetivo é estimular a qualificação, o fortalecimento e a reorganização da atenção básica, por onde os pacientes devem ingressar no sistema de saúde. 

A Certificação em APS propõe a adoção de modelos de remuneração de prestadores de saúde com foco no cuidado do paciente, e não exclusivamente na quantidade de procedimentos realizados; e a adoção de indicadores pelas operadoras para monitoramento do desempenho em saúde de seus prestadores.

"O que se está propondo, portanto, é a desconstrução de um modelo vigente por décadas, e que tem se mostrado ineficaz e oneroso, mas que não resulta, necessariamente, em bom cuidado", completam.

Até 30% dos resultados de exames não são consultados nunca Dentre todos os exames realizados por pacientes de convênios médicos, 30% sequer têm resultados consultados - contando, inclusive, os que são acessados pela internet. Os dados são da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

De acordo com o representante da Abramge Norte/Nordeste, Flávio Wanderley, a maior parte desses exames é de clínicos e bioquímicos, como o hemograma. “A finalidade (dos exames) é auxiliar o diagnóstico e o tratamento. Isso é uma coisa (não consultar resultados) nossa, de longe data, cultural, e no Nordeste é ainda mais acentuado”, diz. 

O que explicaria esse ‘abandono’ dos resultados dos exames engloba desde a dificuldade de informação até a própria fragilidade de o usuário ir até o local resgatar os documentos. Em alguns casos, o paciente pode ter uma doença, mas está assintomático. Acha, assim, que está curado, sem ter tido o diagnóstico completo. “É o que a gente chama de desperdício e que deve ser combatido. A gente trabalha para que isso seja cada vez mais minimizado, para que o médico enfatize a real necessidade de buscar os resultados”, afirma Wanderley. Esses exames não deixam de ter custo – especialmente se são procedimentos sofisticados. Nesses casos, quando os exames são mais complexos, Wanderley ressalta que é ainda mais importante que o médico diga qual é o motivo do diagnóstico. 

“É preciso que tenha resolutividade, por isso, exames de complexidade passam pelo crivo de auditoria médica. Além de ser um exame caríssimo, você está submetido a raios que podem, a longo prazo, trazer outros problemas. Não é que a gente seja contra a realização – pelo contrário. Se existe a indicação, deve ser feito”. 

Esse cenário é propício na cultura ocidental – que é a cultura do diagnóstico e da medicalização, segundo o cardiologista Luís Cláudio Correia, coordenador do Choosing Wisely Brasil. Isso não deve, porém, ser confundido com ser contra a Medicina ou ser ‘natureba’. Para ele, a Medicina deve mesmo utilizar de todos os recursos – medicamentos e tratamentos – existentes, mas de forma apropriada. Isso, em contrapartida, leva à economia de recursos. 

“Não estou defendendo a economia de recursos. Estou defendendo o paciente porque não é bom para ele se submeter a isso, mas, em contrapartida, vai haver uma economia de recursos. Não tem santo nessa história. Nem os médicos estão fazendo de maneira proposital, porque é algo cultural, nem os convênios estão falando para tomar cuidado em prol do paciente”. 

O QUE FAZ UMA BOA ANAMNESE  1)    Não há tempo mínimo nem máximo; 2)    Mas, na investigação de um caso, uma hora ou mais talvez sejam necessárias; 3)    O termo anamnese vem de um interrogatório; 4)    É necessário que o paciente consiga expressar o que sente; 5)    Também é preciso que o médico consiga observar o que o paciente não diz; 6)    É necessário ter acesso à história pregressa, familiar, social e alimentar do paciente; 7)    Uma anamnese bem feita consegue determinar até 70% das doenças.