Sem quimioterapia: com arsênico, Martagão Gesteira zera mortalidade de leucemia

Protocolo para Leucemia Promielocítica Aguda não tem nem efeitos colaterais como queda de cabelo e náuseas

Primeiro, veio a febre. Cansaço, moleza, Em poucos dias, Hernanes Coelho, 15 anos, percebeu que tinha perdido peso. O diagnóstico, algumas semanas depois, veio após a chegada ao Hospital Martagão Gesteira: era câncer. Só que o tratamento para a Leucemia Promielocítica Aguda (LPA), um dos tipos mais raros da doença, não foi a quimioterapia tradicional. 

O destino poderia ter sido outro. Se chegasse à unidade de saúde dois anos atrás, provavelmente teria feito quimioterapia - que, por vezes, pode levar a reações como perda de cabelo, náuseas e mal estar constante, entre outros efeitos colaterais. Mas, desde o fim de 2018, o Martagão Gesteira trata a LPA com o ácido arsênico, uma combinação que é a chamada ‘terapia alvo’ ou, como preferem alguns, de oncologia de precisão. “Não tive reação nenhuma ao arsênico. Hoje, me sinto como antes da doença”, conta o adolescente. Em todo o mundo, o uso desse protocolo para tratar essa leucemia tem sido revolucionário. E, aqui, na Bahia, não foi diferente: há dois anos, o CORREIO contou a história de Alexsandro Gonçalves, a primeira criança baiana a tratar leucemia sem quimioterapia e o primeiro paciente do Martagão a receber o protocolo. Agora, o hospital comemora um feito: com o arsênico, foi possível zerar a mortalidade dos pacientes com a LPA. 

Contando Hernandes e Alexsandro, dez pacientes já receberam a medicação assim que chegaram à unidade. Todos estão bem. Só que esse resultado vai além do bem estar: significa dizer que a taxa de mortalidade indutória - ou seja, o percentual de mortalidade nos primeiros 30 dias de tratamento - chegou a zero. Antes do tratamento com arsênico, esse índice era de 35% na unidade. "A gente não está dizendo que curou todos ou que não vão recidivar (quando o câncer reaparece). Mas a grande questão é que todo médico sabe que, quando um paciente com LPA chega, é uma emergência oncológica. Tem que fazer o diagnóstico o mais rápido possível, porque ele vai sangrar e pode morrer", explica a médica Juliana Costa, onco-hematopediatra do Martagão Gesteira que é responsável pelo tratamento. O arsênico, que pode ser usado como veneno, foi descoberto como a resposta para a LPA por cientistas chineses. Hoje, o tratamento é combinado com o uso do ácido trans-retinóico (Atra), também identificado por pesquisadores chineses, mas que já é uma realidade em países da Europa e nos Estados Unidos há alguns anos. 

'Nunca me senti mal', diz primeira criança baiana a tratar leucemia sem quimioterapia Ao lado da mãe, Hernanes tem sido acompanhado pela médica Juliana Costa, onco-hematopediatra do Martagão Gesteira (Foto: Tiago Caldas/CORREIO) Diagnóstico Uma das grandes questões para o tratamento dar certo é o diagnóstico - ele deve ser feito o quanto antes. Dos 10 pacientes que receberam arsênico, dois tiveram sangramento do sistema nervoso central. Ambos conseguiram se recuperar, mas, às vezes, pode ser tarde demais. 

Foi o caso de uma criança com LPA já chegou ao Martagão com morte encefálica, no ano passado. A paciente não entra nas estatísticas porque nem mesmo chegou a começar o tratamento. Mas, só para dar uma ideia, de 2011 a 2018, 14 crianças e adolescentes deram entrada no hospital com esse tipo de câncer. Dessas, cinco morreram nos 30 primeiros dias. 

Nos dois últimos anos, com um número maior de pacientes, todos estão bem.“Essa taxa de mortalidade que tínhamos era um número muito grande, muito maior do que de outras leucemias e do que de países desenvolvidos. É um número muito relacionado ao diagnóstico tardio”, explica a onco-hematopediatra. No Brasil, quase não há dados mais específicos sobre câncer. Mesmo assim, é possível comparar com outros países. Na Europa e nos Estados Unidos, segundo a literatura científica, a mortalidade para a LPA não passa de 10% - se manter abaixo disso é, hoje, a meta do Martagão. 

No passado, há três ou quatro décadas, mesmo em outros países, o percentual de pacientes que conseguia sobreviver era menor do que 50%. Sem diagnóstico, muitos sangravam até a morte em semanas. 

Além dos 10 pacientes diagnosticados e que imediatamente passaram a receber o arsênico, há, ainda, uma 11ª criança que também passou pelo tratamento. Era um caso, porém, de uma volta de câncer - o paciente tinha feito quimioterapia, mas, no ano passado, a doença voltou. Hoje, após o arsênico, ele também não tem mais a doença.  Alexsandro Gonçalves foi a primeira criança na Bahia e o primeiro paciente do Martagão a receber o tratamento (Foto: Evandro Veiga/Arquivo CORREIO) Tipos de leucemia  De fato, a leucemia LPA não é frequente. Dentre os tipos de câncer infantojuvenis, a mais comum é a leucemia linfoide aguda (LLA), mas existe, ainda, a linfoide crônica. Entre as leucemias mieloides, a mais rara é a crônica, ainda que os índices da LPA sejam parecidos. 

Com a leucemia promielocítica, o que acontece é que células jovens, que acabaram de nascer, não saem desse estágio e nunca se tornam maduras. Chamadas de promielócitos - daí o nome da doença -, essas células deveriam se tornar granulócitos e mieloblastos. Depois de passar por todos esses estágios, se tornariam mielócitos. No entanto, na LPA, isso não apenas não acontece como também os promielócitos passam a se multiplicar na corrente sanguínea. 

Essa disfunção é devido a uma alteração nos cromossomos: fundidos, os cromossomos 15 e 17 formam um gene anormal.“A leucemia mieloide aguda corresponde a cerca de 20% dos casos. Dentro desses 20%, a LPA responderia por outros 20%. É um número muito mais alto na América Latina do que em outros países, provavelmente por questões genéticas. Nos Estados Unidos, 10% dos casos de leucemia mieloide aguda são de LPA”, diz a médica. Mesmo a Itália, país que mais tem pesquisas sobre a leucemia promielocítica, conseguiu reunir só 100 pacientes ao longo de cinco anos. Em comparação, apenas no Martagão Gesteira, em dois anos, foram dez novos diagnósticos. 

Os casos de reincidência desse câncer, contudo, não são comuns. Mesmo com a quimioterapia, poucas são as ocorrências de recidivas - que, em outros tipos de leucemia, as chances de acontecer ficam entre 15% e 20%. 

“Eu sempre digo que se sair dos primeiros 30 dias é uma vitória. A chance de o paciente estar curado é próxima de 100%, mas não podemos falar isso cientificamente”, pondera a médica, já que os pacientes de câncer, em geral, só podem ser considerados curados após cinco sem recaídas após depois do fim do tratamento. 

Só foi possível chegar ao arsênico porque os cientistas descobriram o que causava a LPA - a alteração nos cromossomos. O arsênico, que assim como a quimioterapia é feito por acesso venoso diariamente, age como se “desligasse” a produção dos promielócitos que estão se multiplicando. Além disso, as que já foram criadas conseguem ser amadurecidas e chegar ao estágio esperado. 

Mas essa não é a realidade da maioria dos cânceres, em que não se sabe o que levou à doença. Assim, a quimioterapia é o tratamento mais comum. É um conjunto de drogas que age para matar células cancerígenas. Quando todas elas são mortas, o corpo passa a produzir novas. No entanto, a quimioterapia só é considerada bem-sucedida se as células se reproduzirem de forma normal, sem excesso. 

O problema é que, além de efeitos colaterais como náuseas e queda de cabelo, mas quando o tratamento funciona, até 5% das crianças curadas têm chance de desenvolver um câncer secundário na vida adulta.

Riscos Na leucemia promielocítica aguda, há dois tipos de quadro: os de baixo risco e o de alto risco. Dos dez pacientes do Martagão, seis eram de baixo risco, que são aqueles com até 10 mil leucócitos (número que já é considerado alto). Com esses, após os quatro meses de tratamento - intercalando 30 dias no hospital e 30 dias em casa, era preciso colher a medula a cada três meses para acompanhamento. 

No entanto, a partir deste mês, essa medida nem será mais necessária. A mudança veio após uma atualização do guia europeu de orientações para câncer, que apontou que não há mais necessidade de acompanhar a medula devido às chances de reincidência serem irrisórias. 

Já os de alto risco, devido ao grande número de leucócitos, passam por duas sessões de quimioterapia antes do arsênico."A gente faz essas duas doses logo nos dois primeiros dias de tratamento para baixar a quantidade. Mas só. Hoje, tem três pacientes ainda em tratamento, mas dois já estão em remissão hematológica. Só uma paciente segue internada porque acabou de chegar", conta a oncopediatra Juliana. Essa paciente - uma menina de 11 anos - teve um diagnóstico tardio. Ela chegou ao hospital, inclusive, com covid-19. "Ela estava com 150 mil leucócitos e isso é muito raro, mas provavelmente o atraso de diagnóstico foi maior pela pandemia. Mas hoje ela está ótima. Já poderia até estar de alta, mas não está por causa da covid-19", explica. 

Mesmo com a imunidade afetada pelas doenças, a paciente não precisou ficar em ventilação mecânica, por exemplo. Para a médica, esse é um dos indicativos da recuperação pelo arsênico - e uma das provas de que, a longo prazo, o tratamento com o ácido, ainda que mais caro que a quimioterapia, acaba sendo mais econômico. "Antes, esses pacientes chegavam e ficavam quase o mês inteiro na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) porque, quando a gente destruía as células, eles sangravam muito. No primeiro mês, eles passavam de um risco para outro", completa. Como antes Hernanes era outro desses pacientes de alto risco. Em outubro do ano passado, ele chegou ao Martagão com mais de 100 mil leucócitos. Por isso, teve que fazer as duas sessões de quimioterapia. Acabou perdendo um pouco de cabelo. 

“Foi só aqui na frente”, diz, apontando o cabelo em volta da testa. Natural de Salinas da Margarida, ele está morando com a mãe na casa dos avós, no Pau Miúdo. Já poderia até ter voltado à escola, se não fosse a interrupção das aulas pela pandemia. Hernanes Coelho, 15 anos, está na fase final do tratamento, que começou no ano passado (Foto: Tiago Caldas/CORREIO) “Acabei perdendo a série no ano passado, porque estava aqui. Mas esse ano me matriculei numa escola aqui e só consegui ir a poucas aulas por causa da covid”, conta Hernanes, que está no 6º ano. A mãe, a dona de casa Iracema Silva, 48, ainda lembra do medo que sentiu quando o filho recebeu o diagnóstico. Primeiro, houve uma pequena peregrinação. No hospital da cidade, o primeiro médico que o atendeu receitou uma dipirona para a febre e a dor de cabeça e mandou que ele voltasse para casa. 

Dois dias depois, o adolescente tinha piorado. “Decidi trazer ele aqui para Salvador, para o posto de saúde do Pau Miúdo e lá fizeram os exames. Mandaram a gente para o (Instituto) Couto Maia, porque uma das suspeitas era de dengue hemorrágica. Mas depois de uns dias, lá no hospital, viemos para cá. Quando a médica me disse, meu mundo desabou. Achei até que ele fosse morrer”, lembra. 

Na família, outras pessoas já tiveram câncer. O pai de Iracema, inclusive, teve um tipo de leucemia 17 anos atrás. No entanto, desde o tratamento com quimioterapia, está bem. “No início, eu chorava tanto que ele (Hernanes) ficava até assustado. É uma situação difícil. Mas hoje ele está bem”, diz a dona de casa, que tem, ainda, uma filha de 23 anos e um filho de 17 anos. 

Na hora que soube o que tinha, Hernandes não soube como reagir.“Eu fiquei normal, porque não sabia o que era. Quando minha tia explicou que leucemia era câncer, eu entendi que era perigoso. Mas, agora, eu não sinto mais medo”, conta o garoto. Tratamento com ácido arsênico custa mais, mas é mais econômico a longo prazo

O tratamento com arsênico é mais caro do que a quimioterapia tradicional. O Sistema Único de Saúde (SUS) paga ao Martagão R$ 1,7 mil pelo tratamento tradicional, ao passo que cada ampola do ácido arsênico custa R$ 700 reais. O número de ampolas vai depender do peso do paciente. 

Se a pessoa tem 50 quilos, por exemplo, é possível que gaste aproximadamente 25 ampolas - ou seja, o valor total seria de R$ 17.500. No entanto, há economia em outros aspectos.“Nenhum paciente foi entubado, nenhum foi para ventilação, mesmo os que foram para UTI. Nós conseguimos mostrar que, além de ser o melhor tratamento, além de ser um medicamento muito caro, no final, o custo do tratamento sairia mais em conta em alguns pacientes”, explica  a onco-hematopediatra Juliana Costa. Além disso, o Martagão Gesteira conseguiu, através de um edital, uma parceria com a associação Marchadores pela Vida, uma iniciativa de um grupo de criadores e com o apoio da Associação Brasileira dos Criadores do Cavalo Mangalarga Marchador (ABCCMM). A entidade tem, como objetivo, arrecadar fundos para instituições filantrópicas que atendem pacientes com câncer. 

Hoje, a receita mensal do hospital é de R$ 6 milhões. As despesas, contudo, ultrapassam essa receita em 10%. De acordo com o Martagão, esse déficit é superado com ações que vão desde doações a captação de recurso. A maior parte dos pacientes do Martagão - cerca de 70% - vem de famílias cuja renda familiar é igual ou inferior a um salário mínimo.

O tratamento com ácido arsênico faz parte de projeto que engloba os países da América latina. Juliana, que está à frente do projeto, é integrante do Consórcio Latinoamericano de Enfermidades Hemato-Oncológicas Pediátricas (Clehop), criado em 2015 para criar protocolos de atendimento para pacientes com câncer, levando em conta as especificidades dos países latinos.

“O Brasil tem muitos protocolos de tratamento mas a gente não tem produzido muitos dados. O que a gente viu foi que é que tem que se unir os dados, ao invés de cada país ficar publicando isolado. A LPA foi escolhida primeiro porque a América Latina tem incidência maior da enfermidade do que nos Estados Unidos e na Europa”, diz a médica, única brasileira a fazer parte do Conselho Executivo do Consórcio. 

Apesar disso, o SUS ainda não cobre o tratamento. Aprovado pela Agência Nacional da Vigilância Sanitária (Anvisa), quando foi proposto ao SUS, em 2014, não foi aceito. Procurado pelo CORREIO para saber se há novas deliberações, o Ministério da Saúde não respondeu até o fechamento da edição. 

Conheça mais sobre o arsênico ao longo da história

O que - É um metal de ocorrência natural que pode ser usado para fundir metais pesados em processos de soldagens. Já o ácido arsênico é uma fórmula química de um ácido incolor. 

Na história - O arsênico - o trióxido de arsênio - já foi muito usado como veneno. Há quem diga que grandes personagens da história, como Cleópatra e Napoleão Bonaparte, teriam sido morrido envenenados por arsênico.

Químico - O arsênio (As), elemento químico que faz parte da composição do ácido arsênico, foi descoberto em 1250, pelo filósofo alemão Alberto Magno. Ele é considerado um dos elementos químicos mais letais do mundo. 

Onde encontrar - O arsênio pode ser facilmente encontrado na crosta terrestre, associado a minerais e a metais.

Tóxico - É um elemento tão tóxico que provoca diarreia e vômitos. No entanto, em poucos dias, a pessoa que sofreu intoxicação por arsênio pode morrer por falência cardíaca.

Quem mais usa - Poucos hospitais no Brasil já usam o ácido arsênico para combater a leucemia promielocítica aguda. Um deles é o Hemorio, no Rio de Janeiro, que confirmou ao CORREIO que implantou o protocolo recentemente - assim, ainda não há estatísticas sobre a mortalidade. Além disso, há o Hospital José de Alencar, em Brasília (DF); o Hospital Santa Marcelina, em São Paulo (SP); o Imip, em Recife (PE); e o Grupo de Assistência à Criança com Câncer (GAC), em São José dos Campos (SP).