Entenda as novas regras de coparticipação e franquia dos planos de saúde

Os usuários de planos de saúde poderão ser obrigados a pagar até 40% do valor de cada procedimento médico realizado. Foram publicadas ontem as regras atualizadas de coparticipação e franquia para os serviços. Criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as normas também impõem limites mensal e anual para o quanto os consumidores podem pagar. As mudanças incluem ainda os procedimentos a que os clientes têm direito, sem ter que pagar valores além da mensalidade do plano.

As regras, que constam da Resolução Normativa 433, publicada no Diário Oficial da União, entrarão em vigor daqui a seis meses e valerão apenas para contratos novos.

A coparticipação é o valor pago pelo consumidor para a operadora em razão da realização de um exame, uma consulta ou outro procedimento. Segundo a ANS, esta não pode ultrapassar o valor da própria mensalidade (limite mensal) ou de 12 mensalidades no ano (limite anual).

Já a franquia é o percentual estabelecido no contrato, dentro do qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. A empresa se responsabiliza apenas pelo que ultrapassar esse limite. 

As duas modalidades, coparticipação e franquia, já eram previstas pela legislação do setor, mas faltava regulamentação, pois não havia um limite máximo de cobrança estabelecido. A ANS apenas orientava as empresas a não cobrarem mais do que 30%. As novas regras, portanto, acabam permitindo que as operadoras ampliem esse limite, já que o percentual passa a ser de até 40%.

Por que regulamentar? Segundo a ANS, o objetivo da nova resolução é preencher as lacunas existentes na legislação, garantindo maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica para os consumidores na relação com os planos de saúde.

A discussão da coparticipação e da franquia tornou-se necessária porque, segundo o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, em 10 anos, a participação desses planos subiu de 22% para 52% do mercado.

“Hoje, mais de 50% dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde estão vinculados a planos com coparticipação ou franquia”, declarou Aguiar.

O que não pode cobrar  O texto estabelece também que alguns procedimentos — consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos de doenças crônicas, como câncer e hemodiálise — ficam isentos de cobrança de coparticipação ou franquia. O consumidor tem direito a quatro consultas por ano sem cobrança, em consultório ou em casa, com médico generalista (clínico-geral, pediatra, geriatra, ginecologista e médico de família).

Os exames preventivos isentos de cobrança de coparticipação e franquia são: mamografia (para mulheres de 40 a 69 anos), com direito a um procedimento a cada dois anos. O exame de sangue oculto nas fezes, para adultos de 50 a 75 anos, não pode ser cobrado. O usuário, neste caso, tem direito a um por ano.

Mulheres de 21 a 65 anos podem fazer um exame de citologia oncótica cérvico-uterina (o popular preventivo) por ano, sem pagar coparticipação ou franquia.

Os pacientes acima de 50 anos podem fazer um exame por ano de glicemia de jejum, sem ter que pagar o adicional. Os diabéticos podem se submeter ao teste de hemoglobina glicada duas vezes por ano, sem cobrança de coparticipação ou franquia.

Os homens acima de 35 anos e as mulheres acima de 45 podem fazer um exame de lipidograma anual sem pagamento extra. Ficam isentos também os exames para diagnóstico de sífilis e HIV (uma vez por ano). 

Nos casos de tratamentos crônicos, não há limites para hemodiálise, radioterapia, quimioterapia (intravenosa e oral), hemoterapia crônica e exames imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Gestantes e bebês No caso das grávidas, não pode haver cobrança de coparticipação e franquia para os exames  pré-natal. São eles: citologia cérvico-uterina, cultura de urina, ferro sérico, sorologia para sífilis, HIV e hepatites, tipagem sanguínea (ABO) e fator RH, EAS, glicemia de jejum, toxoplasmose, teste de COMBS direto, ultrassonografia (até três procedimentos) e consulta com obstetra (até dez avaliações). Para os bebês, ficam livres de cobrança os exames de triagem, ou seja, os testes do pezinho, olhinho, orelhinha e coraçãozinho.

Preço de mensalidades pode dobrar

A possibilidade de cobrança de 40% do valor dos procedimentos médicos dos usuários de planos de saúde preocupa as entidades de defesa do consumidor. Pelas novas regras, a cobrança extra poderá atingir o mesmo valor da mensalidade. Ou seja, quem tem um plano individual com mensalidade de R$ 500 pode pagar por mês até o mesmo valor de franquia e coparticipação, o que pode resultar num pagamento mensal à operadora de R$ 1 mil.

Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), não há justificativa técnica para uma coparticipação de 40%. “A pessoa quando contrata um plano de saúde já escolhe um de mensalidade máxima que consegue pagar sem comprometer suas outras prioridades. E ela não vai saber com clareza que aquele plano pode custar em um ano inteiro o dobro do valor contratado”, ressalta a advogada Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em Saúde do Idec.

Solange Beatriz Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), por sua vez, entende que o ideal seria que não tivesse um percentual limite para coparticipação. Ela ressalta, no entanto, que a restrição tem um aspecto positivo: a segurança da operadora e do consumidor. “Qualquer limitador é ruim”, reconhece, mas acrescenta: “A restrição tem um lado bom que é parametrizar, dando mais segurança a operadoras e ao consumidor”.

Reinaldo Scheibe, presidente Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), avalia que as empresas vão precisar de, ao menos, um mês para analisar o impacto das regras.

Especialistas pedem divulgação clara

O advogado especialista em Direitos à Saúde Rafael Robba pede que as operadoras transmitam de forma clara e transparente, tanto na propaganda, quando no momento pré-contratual, quais são os valores aos quais o consumidor estará sujeito para optar por um plano com franquia, com coparticipação ou sem tais mecanismos.

“É preciso que as operadoras transmitam de forma muito adequada esses novos parâmetros para que o consumidor entenda ao que estará sujeito e, assim, faça uma escolha consciente do que melhor atenda a seu perfil”, defende.

Robba lembra que a coparticipação, por exemplo, é um percentual do valor que o plano de saúde paga pelo procedimento ao prestador de serviço. “Hoje, a gente não sabe quais são esses valores, quanto a operadora paga para o hospital ou para o médico pelo serviço que está sendo prestado ao usuário. Precisam dar transparência a esses valores, para que o consumidor saiba exatamente o que ele vai pagar quando faz um exame, quando vai a uma consulta”.

“A informação precisa ser acessível para o consumidor, inclusive a tabela de preços praticados pelas empresas“, diz  Solange Beatriz Mendes, presidente da FenaSaúde.