Planos de saúde terão que explicar motivo para negar cobertura, define ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou um novo conjunto de regras para o relacionamento entre as operadoras e os beneficiários de planos de saúde. As novas medidas entraram em vigor na última terça-feira (1º). Dentre as principais mudanças, a ANS definiu que os planos de saúde vão precisar esclarecer, obrigatoriamente e sem a necessidade de solicitação do cliente, a motivação para negação de cobertura de procedimentos.

As novas regras estão regulamentadas na Resolução Normativa (RN) nº 623/2024. Segundo a Agência, a medida marca um novo modelo de fiscalização na saúde suplementar, baseado em princípios da fiscalização responsiva, com foco na prevenção de falhas e na promoção de boas práticas. Desde 2016, a ANS já possuía regras para esse tipo de atendimento, mas o aumento expressivo das reclamações a partir de 2019 evidenciou a necessidade de revisão. “Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, explica Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS.

A partir de agora, as empresas de saúde deverão obrigatoriamente:

• Tratar solicitações não ligadas à cobertura de procedimentos; 
• Permitir que os beneficiários façam acompanhamento online do andamento de suas solicitações; 
• Divulgar, de forma clara, no site da operadora, os canais de atendimento, inclusive da Ouvidoria; 
• Fornecer respostas claras e dentro dos prazos determinados pela ANS (veja abaixo); 
• Esclarecer por escrito, obrigatoriamente, as razões de negativas de cobertura, mesmo sem o consumidor pedir. 

Com as novas regras em vigor, fica reforçado que as operadoras passam a ser obrigadas a fornecer número de protocolo ou registro ao final do atendimento. Outra novidade é a garantia de que o beneficiário possa acompanhar o andamento da sua solicitação pelo canal indicado pela operadora. Para isso, o consumidor deve ser informado conclusivamente se autorizado ou não o procedimento, nos seguintes prazos: 

• Resposta imediata: urgência e emergência na forma da legislação; 
• Até 10 dias úteis: procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva; 
• Até 5 dias úteis: aplicável para os demais casos não enquadrados nos anteriores.