Já está incluso: conheça 10 procedimentos que são feitos por qualquer plano de saúde

A cobertura mínima vai do implante de DIU até rinosseptoplastia

No consultório, a paciente pede alternativas de métodos contraceptivos. O médico faz as sugestões: entre os procedimentos possíveis, inclui o implante do dispositivo intrauterino (DIU). Mas, com preços que podem passar dos R$ 700, o DIU pode fazer muita gente desistir. O que nem toda paciente sabe é que o implante é um dos serviços incluídos em qualquer plano de saúde no país. 

Não é só o DIU: entre os quase três mil procedimentos incluídos na cobertura mínima dos planos de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem muita coisa que os beneficiários sequer imaginam que têm acesso. É o caso de cirurgias para endometriose, vasectomia e até a prótese de pênis. O CORREIO listou 10 desses procedimentos. “Você tem essa incorporação com novos códigos e procedimentos da ANS na cobertura dos convênios, mas tem uma interface que precisa ser discutida. Uma coisa é, de um lado, entender que a operadora tem esse compromisso de entregar o serviço, mas que às vezes você não encontra profissionais que façam o procedimento”, pondera o ginecologista Caio Lessa, presidente da Associação de Obstetrícia e Ginecologia da Bahia (Sogiba). Ou seja: por vezes, os planos de saúde oferecem cobertura para alguns procedimentos mas o valor pago pela tabela é tão baixo que não há profissionais associados para fazê-los. Assim, na prática, ainda que o plano permita um procedimento, não quer dizer que a paciente ou o paciente consiga encontrar algum médico. Isso costuma acontecer, principalmente, com procedimentos invasivos. 

Só para dar uma ideia, em alguns procedimentos, o pagamento pode variar até 200% de um plano de saúde para outro. 

“As pacientes, na verdade, acabam tendo que reivindicar esse tipo de cobertura porque, no nosso país, a operadora não é executante, apenas financiadora. Ela precisa ter uma rede de cobertura que faça o procedimento”, explica Lessa. 

Às vezes, os beneficiários não sabem que têm direito até a procedimentos básicos. É o caso da puericultura, que é uma consulta mensal especial para toda criança com até um ano de idade. O objetivo é acompanhar o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, segundo a pediatra Rita Mira de Oliveira, diretora técnica da Clínica Cemib e chefe do serviço de pediatria do Hospital Santa Izabel. 

“Os pais só acham que têm que ir no pediatra, mas quando não conseguem por falta de vaga, desistem ou vão para outro médico. Se os planos de saúde garantissem esse atendimento mensal com um pediatra, o valor da tabela seria de R$ 125, om um acompanhamento mais perto, maior, mais especializado”, explica. Uma consulta normal custa, em média, R$ 90 nos melhores convênios. 

Geriatria Na geriatria, a maioria dos profissionais não atende diretamente por plano de saúde. No entanto, a maior parte deles atende em hospitais – e esses, por sua vez, têm cobertura pelas operadoras. “Hoje, a maior demanda que gera judicialização é o home care. É uma polêmica grande porque o home care tem duas características: quando você precisa de cuidados que só podem ser feitos no nível hospitalar ou a forma gerenciamento”, diz o geriatra Leonardo Oliva, presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – Seção Bahia e médico do Hospital Aliança. O primeiro envolve cuidados como curativos complexos, remédios na veia e outras medidas que só poderiam ser feitas em hospital. Assim, há exigência de profissionais como técnicos de enfermagem que acompanhem o paciente durante todo o tempo. Já o gerenciamento é quando consultas com médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, etc, são feitas em casa – e, aqui, há a cobertura dos planos, a depender da condição clínica do paciente. 

“O home care é uma demanda alta e crescente, porque a população está envelhecendo”, reforça o geriatra.

Cobertura parcial Em alguns casos, porém, os planos de saúde cobrem boa parte do tratamento, mas o paciente deve arcar com uma parcela. O problema é que, em procedimentos complexos, alguns nem imaginam que têm direito nem mesmo a essa cobertura parcial, de acordo com o urologista Nilo Jorge Leão, preceptor do Núcleo de Urologia do Hospital São Rafael e coordenado do Núcleo de Uroncologia do Hospital Irmã Dulce. 

É o que acontece com as cirurgias robóticas.  “Essa cirurgia é o que tem de melhor, hoje, para câncer de próstata, de útero, de rim, e os pacientes têm dúvida se há cobertura ou não nos planos. Como é uma coisa nova, ainda não é regida pela ANS, então o paciente pode pagar algo que varia entre R$ 8 mil a R$ 20 mil, a depender do hospital e do profissional”, explica Leão. Ainda que o valor pago pelos pacientes seja alto, o dos planos é ainda maior: em geral, as operadoras arcam com um percentual que varia entre 80% e 85%. 

Quando há problemas com a cobertura mínima, é possível acionar a Justiça

Quem tiver um problema com planos de saúde pode recorrer aos órgãos de fiscalização. O caminho da ação vai depender, porém, da fase em que a relação de consumo estiver, de acordo com o diretor de fiscalização do Procon-BA, Iratan Vilas Boas. “Se, antes de contratar, o consumidor identifica que o plano não oferece as condições mínimas, ele deve denunciar aos órgãos de defesa do consumidor, bem como à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”, disse. Por outro lado, se o consumidor já contratou o plano e, em algum momento, se deparou com uma recusa de cumprir procedimentos obrigatórios, é preciso reclamar junto à empresa, além do Procon, da ANS e do Juizado de Defesa do Consumidor. “Tudo isso pode ser feito com advogado ou não”, completou. 

Na ANS, é possível registrar o problema na Central de Atendimento do Consumidor do órgão. O contato pode ser feito tanto pelo site quanto pelo telefone 0800 7019656. Há, ainda, a opção de buscar a ouvidoria do próprio plano de saúde.

Conheça alguns dos procedimentos que estão na cobertura mínima dos planos, mas nem todo mundo sabe

1. Implante de dispositivo intrauterino (DIU): o método contraceptivo que tem eficácia de mais de 99% é oferecido por todos os planos de saúde tanto na forma hormonal quanto não-hormonal. Para que serve:  Um DIU de progesterona libera uma quantidade de hormônios no útero para impedir a fertilização do óvulo. Já o DIU não-hormonal libera uma pequena quantidade de cobre com o mesmo objetivo. Para quem é indicado: pode ser usado desde a adolescência até a menopausa, inclusive por mulheres que estão amamentando. Não deve ser usado por quem tem doença inflamatória pélvica, infecções sexualmente transmissíveis, miomas, sangramento vaginal sem diagnóstico,  câncer de colo de útero e de endométrio. 

2. Cirurgia para endometriose: as cirurgias avançadas, muitas vezes, envolvem equipes multidisciplinares com formações específicas para esse tipo de abordagem. De acordo com o presidente da Sogiba, Caio Lessa, é comum que os convênios ofereçam mas não consigam ter equipes disponíveis. Para que serve: é um dos tratamentos para endometriose, que é quando o endométrio (tecido que reveste a cavidade uterina) cresce fora do útero. Para quem é indicada: normalmente, é para as pacientes que não tiveram melhora no tratamento hormonal. 

3. Prótese de pênis: todos os planos têm cobertura para a prótese semi-rígida, que tem a mesma funcionalidade que a prótese inflável. Até mesmo o Planserv, que não é regido pela ANS, tem cobertura. Para que serve: para o tratamento de disfunção erétil grave, que pode ser causada por diabetes, cigarro e cirurgias mutilatórias oncológicas (como a do câncer de próstata feita por via aberta).Para quem é indicada: para pacientes que não responderem aos outros tratamentos, como a medicação oral e a injeção direta no órgão.

4. Laparoscopia: cirurgias por vídeo que são pouco invasivas são aceitas por todos os planos. “A do câncer de próstata por vídeo é coberta por todos os convênios desde 1992, mas o Planserv, que não é regido para ANS, não cobre”, pondera o urologista Nilo Jorge Leão, do Hospital São Rafael e do Hospital Irmã Dulce. Para que serve: esse tipo de procedimento pode ser usado no tratamento de neoplasias como o câncer de próstata, de rim, de vesícula e de útero. Para quem é indicada: tem as mesmas indicações que uma cirurgia convencional. 

5. Vasectomia: os planos cobrem a cirurgia de esterilização do homem “com diretriz de utilização”. “Tem que ficar atento ao contrato porque, às vezes, a operadora entende que a cirurgia é opcional, que não é essencial. A reversão, porém, não tem cobertura por nenhuma operadora”, diz o urologista Nilo Jorge Leão. Para que serve: através do corte e da obstrução de canais na bolsa escrotal, é feita para impedir a presença de espermatozoides na ejaculação do homem.Para quem é indicada: existem critérios para a cirurgia. O homem precisa ter, no mínimo, 25 anos; ter pelo menos dois filhos; ter estabilidade conjugal, se for casado; comum acordo entre o casal (se for casado); existir indicação psicológica e/ou social; se for um paciente considerado incapaz por meio de laudo psicossocial ou médico. 

6. Home care – o tratamento em casa, a depender das condições do paciente, pode ser obrigatório na modalidade de gerenciamento - ou seja, quando é somente uma consulta ou procedimento em casa. Para que serve: pode ser consulta com médico fisioterapeuta, nutricionista, terapeuta ocupacional, etc. Para quem é indicado: pacientes com limitação de locomoção que não conseguem sair de casa por segurança. 

7. Rinosseptoplastia – além da cirurgia tradicional para o desvio de septo, todo plano de saúde tem cobertura para a cirurgia que corrige tanto o desvio de septo como também faz a correção estética do nariz. Para que serve: para corrigir o desvio de septo, bem como alguma estrutura nasal que não tenha o tamanho ou posição correta (e acabe, assim, atrapalhando a respiração). Para quem é indicada: pessoas que têm problemas na respiração provocados pelo desvio de septo. 

8. Vacina palivizumabe: essa imunização é contra um vírus respiratório. “Uma dose dessa vacina custa R$ 5 mil. Todas as crianças prematuras que nascem com menos de 1,5 kg têm direito. Os planos cobrem. Os que não cobrem, é possível correr atrás na Justiça, mas a ANS diz que, teoricamente, o plano teria que cobrir”, diz a pediatra Rita Mira de Oliveira. Para que serve: para prevenir do vírus que causa a bronquiolite, que pode levar à insuficiência respiratória e à asma no futuro. Para quem é indicada: para crianças prematuras que nasceram com menos de 1,5 kg. 

9. Puericultura: consulta mensal com o pediatra específica para avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor da criança até um ano de vida. Para que serve: é uma consulta mais longa, diferenciada e deve avaliar o bebê de forma mais próxima do que em uma consulta pediátrica comum. Para quem é indicada: para todas as crianças com até um ano de idade. 

10. Cirurgia refrativa: se o paciente tem indicação médica (ou seja, não é apenas opcional), é possível corrigir problemas como a miopia e hipermetropia com a cobertura pelo plano de saúde. Para que serve: pode ser feita para tratar desde a miopia e a hipermetropia como também o astigmatismo e a presbiopia (popularmente chamada de ‘vistas cansadas’). Para quem é indicada: pacientes com graus estáveis nos óculos (o que costuma acontecer entre 19 e 29 anos de idade).