Planos de saúde não precisam cobrir procedimento fora da lista da ANS, diz STJ

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta quarta-feira (8) que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear procedimentos que não estão na lista de cobertura feita pela Agência Nacional de Saúde (ANS). A decisão permite possibilidade de exceções.

Para o tribunal, os planos não são obrigados a pagar por um procedimento se há opção simular no rol. Se não houver um substituto terapêutico similar, a cobertura pode acontecer em caráter excepcional, seguindo indicação do profissional de saúde.

A decisão é favorável às empresas do setor, mudando um entedimento do Judiciário que costumava atender demandas individuais diante da negativa de cobertura por parte dos planos.

Foram seis votos a três a favor da não cobertura fora da lista, como fedendiam os planos.

O caso também deve chegar ao Supremo Tribunal Federal (STF), onde uma ação da Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde defende o rol exemplificativo. 

A lista da ANS inclui a cobertura que deve ser oferecida pelos planos privados. Ela é chamada de Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde. A decisão era se essa lista deve ser exemplificativa ou taxativa.

No caso do taxativo, o entendimento é que se trata de uma lista restrita, sem espaço para interpretação, e que os planos só deveriam ofertar cobertura para o que está lá. No caso de ser considerada exemplificativa, é entendido que a lista é uma referência básica, mas outras coberturas e tratamentos podem ser incluídas. 

A FenaSaúde, que reúne grupos empresariais de planos de saúde, argumentou no processo que a modalidade taxativa garante equilíbrio ao setor, que seria inviabilizado no caso de entendimento diferente. "Se nem o Estado, a quem a Constituição Federal atribuiu o dever de cuidar da saúde de todos, está obrigado a fornecer indiscriminadamente medicamentos", argumentam os planos.

O ministro Luís Felipe Salomão, relator do caso, citou países que usam rol taxativo, como EUA, Inglaterra e Japão, afirmando que o modelo protege os beneficiários. Ele disse que em casos excepcionais, seria possível que a operadora tivesse que cobrir uma cobertura não prevista.

Entre as possibilidades, estariam terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM). Os ministros Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze seguiram o voto de Salomão.

O voto divergente foi da ministra Nancy Andrighi, acompanhada dos colegas Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro. Ela afirmou que o rol tem caráter exemplificativo, por esse ser o único mode de concretizar a política de saúde que prevê a Constituição. 

A ministra disse ainda que a visão de que ter uma lista mínima fixada para o atendimento vá tornar os planos mais acessíveis é "utópica". Para ela, o rol exemplificativo protege os pacientes do que chamou de "exploração predatória".

“Seja sob prisma do Código de Defesa do Consumidor ou prisma do Código Civil, o rol exemplificativo protege o consumidor aderente da exploração econômica predatória do serviço manifestada pela negativa de cobertura sem respaldo da lei visando satisfazer o intuito lucrativo das operadoras”.