Clínicas oftalmológicas de Salvador são acusadas de fraude por plano de saúde

Uma auditoria interna realizada pela SulAmérica revelou supostas fraudes em pedidos de reembolso apresentados por beneficiários de duas clínicas oftalmológicas de Salvador. O esquema envolve, segundo a seguradora, atendimentos fictícios e a emissão de comprovantes de transações financeiras falsas. O prejuízo seria superior a R$ 600 mil. 

O Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA) permitiu, em julho deste ano, que a SulAmérica negue reembolsos em situações ligadas às empresas investigadas e quando houver indícios de simulação de pagamento. A solicitação foi feita pela seguradora para evitar reembolsos indevidos às clínicas investigadas.

A SulAmérica afirma ainda que as empresas abriram Notificações de Intermediação Preliminar (NIP), através da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para forçar reembolsos indevidos. O instrumento é utilizado para mediar conflitos entre clientes e operadoras de saúde. 

Apesar de considerar que ainda faltam provas definitivas para determinar que houve fraude, o desembargador Raimundo Sérgio Sales Cafezeiro atuou na contenção financeira provisória, permitindo a negativa de reembolso.

"Conforme pontuado na decisão agravada, ao menos neste momento processual, cuja cognição é sumária, não se revela crível concluir acerca de atividades fraudulentas", pontuou. As empresas negam que tenham tido conduta fraudulenta. 

A SulAmérica afirma que foram 5,5 mil solicitações de reembolso apresentadas por beneficiários atendidos na André Príncipe Oftalmologia e na Clínica de Olhos Príncipe Oliveira, ambas localizadas em Salvador, entre janeiro de 2022 e outubro de 2024. O valor total dos pagamentos é de R$ 23 milhões, referentes a 983 beneficiários. "Ao analisar uma parcela dos pedidos de reembolso, a investigação revelou prejuízo superior a R$ 600 mil", diz a empresa. O rombo, no entanto, pode ser ainda maior.

Ao entrar em contato com os supostos beneficiários dos serviços prestados pela clínica, os clientes disseram desconhecer comprovantes de pagamentos emitidos por duas instituições financeiras citadas na investigação, a Iugu Instituição de Pagamento e a Facilicred Sociedade de Crédito ao Microempreendedor.

Outro indício de suposta fraude citado pela empresa seriam 80 solicitações de reembolso por meio de boletos bancários. Em 68 destas, verificou-se que o pagador do boleto é o próprio prestador André Príncipe Oftalmologia. "Portanto, de acordo com a auditoria, o prestador realizava o pagamento do boleto em proveito próprio, com a finalidade de gerar um comprovante para as solicitações de reembolso", diz a SulAmérica, em nota. A suspeita é que os prestadores emitem notas fiscais fracionadas para maximizar os valores a serem ressarcidos. 

As empresas acumulam mais de sete mil seguidores nas redes sociais, realizam cirurgias e possuem serviço de home care, com atendimento em domicílio. O responsável técnico é o médico oftalmologista André Príncipe. Ele é formado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) e possui 21 anos de atuação profissional. Ele também se apresenta como membro da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo e possui cadastro ativo no Conselho Regional de Medicina (CRM).

Procuradas, as clínicas André Príncipe Oftalmologia e Clínica de Olhos Príncipe Oliveira emitiram nota conjunta em que negam as acusações de fraude e reafirmam seu compromisso com os pacientes. "Com nove anos de atuação na área de saúde, a André Príncipe Oftalmologia de Referência é uma instituição reconhecida e consolidada no mercado baiano justamente pela excelência, ética e integridade em sua atuação", diz o comunicado. 

"A clínica recebeu com grande surpresa a notícia de supostas irregularidades que vêm sendo divulgadas pela SulAmérica, mas está absolutamente certa e tranquila de que os fatos serão devidamente esclarecidos, reafirmando o seu compromisso com a sociedade e os seus pacientes", completa.